Nestabilios krūtinės anginos aprašymas, požymiai, klasifikacija ir gydymas

Ligos aprašymas

Mano pacientai pirmojo vizito metu dažnai užduoda klausimą: „Kas yra nestabili krūtinės angina: sindromas, atskira liga ar lėtinės vainikinių arterijų ligos paūmėjimo stadija? Tiksliausias apibrėžimas bus toks: tai yra ūmi miokardo išemija, nesukelianti širdies ląstelių nekrozės, ty mirties.

Staigus simptomų vystymasis panašus į infarkto kliniką, todėl šiuolaikinėje kardiologijoje nestabili krūtinės angina yra įtraukta į ūminio koronarinio sindromo sąvoką (TLK-10 kodas – I20.0). Ši diagnozė yra „veikianti“, skubi ir turėtų būti patikslinta per artimiausias kelias valandas po paciento patekimo į ligoninę. Galutinis žodis čia priklauso laboratoriniams tyrimams: jei padidėję miokardo nekrozės žymenys, tai širdies priepuolis, jei ne, nestabili krūtinės angina.

Etiologija

Tačiau nestabilios krūtinės anginos, kaip ir bet kurios kitos išeminės širdies ligos formos, pagrindas yra aterosklerozė – cholesterolio nusėdimas kraujagyslės sienelėje, dėl kurio susidaro apnašos. Jie gali augti ir prasiskverbti į jo vidų, o tai galiausiai sukelia arterijų susiaurėjimą ir dėl to hipoksiją (ląstelių deguonies badą). Klinika ypač ryškus padažnėjus pulsui, pavyzdžiui, greitai einant, lipant laiptais.

Pažeidžiama aterosklerozinė plokštelė sukelia nestabilią krūtinės anginą: jos lipidinę šerdį dengianti membrana dėl įvairių veiksnių plonėja. Tai sukelia reakcijų grandinę – uždegimą, trombų susidarymą. Būdingas klinikinis simptomas yra skausmas, kurį lydi mažas fizinio krūvio toleravimas, dusulys.

Nestabilios krūtinės anginos simptomai

Dauguma pacientų kreipiasi į mane su būdingais skundais ir simptomais.

Jie apima:

• skausmas už krūtinkaulio arba širdies srityje (kartais epigastriume, nugaroje, kakle);
• diskomfortas atsiranda esant minimaliam fiziniam aktyvumui ir net ramybėje;
• „Nitroglicerinas“ (simptominis) nepadeda.

Ryškus pavyzdys iš praktikos: jei anksčiau pacientas skaudėjo lipdamas keturiais aukštais ir buvo pašalintas nitratais (krūtinės anginos požymis), esant nestabiliai formai, simptomas pasireiškia po vieno pakilimo laiptais, reikia dviejų ar trijų dozių. Nitroglicerinas“ ir ne visada visiškai išnyksta.

Kaip apžiūrą savo pacientams patariu atlikti elektrokardiogramą, širdies ultragarsą, paimti kraują miokardo nekrozės žymenims.

EKG priepuolio metu bus matomi pakitimai: ST segmento depresija, neigiama T banga, galima ir aritmija. Interiktaliniu laikotarpiu plėvelė gali būti normali.

Ultragarsu ieškome sutrikusio miokardo susitraukimo vietų, kurios rodo išemiją.

Klasifikacija

Klinikinėje praktikoje aš (kaip ir dauguma kardiologų) naudoju Braunvaldo nestabilios krūtinės anginos klasifikaciją (C. Hamm, E. Braunwald).

Tai padeda:

• įvertinti paciento būklės sunkumą;
• nustatyti miokardo infarkto ir staigios mirties riziką;
  • nustatyti, kuriame skyriuje (intensyviosios terapijos skyriuje, kardiologijos skyriuje) pacientą hospitalizuoti ir kaip atlikti jo gydymą.

Klasifikuojant naudojami 2 parametrai: skausmo pradžios laikas ir būklė.

Pagal datą:

• I klasė - apima naujai prasidėjusią ir progresuojančią krūtinės anginą. Skausmo sindromas tokiam pacientui išsivystė pirmą kartą gyvenime arba pasikeitė anksčiau buvusių priepuolių ypatybės. Simptomai pasireiškė likus 1-2 mėnesiams iki gydymo pradžios.
• II klasė - anginos priepuoliai buvo prieš 4 savaites, tačiau per pastarąsias 2 dienas sveikatos būklė nepablogėjo.
• III klasė – Tai ūmus krūtinės skausmas, kurį pacientas pastebi per paskutines 1–2 dienas, bet ne anksčiau.

Atsižvelgiant į sąlygas, taip pat išskiriamos 3 klasės:

• A - antrinė nestabili krūtinės angina. Ši forma atsiranda veikiant išoriniams veiksniams, kurie nėra tiesiogiai susiję su širdimi: anemija, tirotoksikozė, karščiavimas, hipertenzija, infekcijos ir kt. Pavyzdžiui, prieš savaitę vienam iš mano pacientų pasireiškė skausmo sindromas be matomų vainikinių kraujagyslių pažeidimų. , bet bendrai atlikus kraujo tyrimą, nustačiau, kad jam sumažėjo eritrocitų ir hemoglobino kiekis. Likus savaitei iki nestabilios krūtinės anginos nustatymo, buvo kraujavimo iš virškinimo trakto epizodas.
• V - pirminė nestabili krūtinės angina. Šios formos priežastis – aterosklerozinės plokštelės gleivinės plonėjimas, jos pažeidžiamumas; gydytojai šį variantą vadina „tikra krūtinės angina“ (nėra išorinių (ne širdies) veiksnių poveikio).
• SU - poinfarktinė krūtinės angina. Nepalankiausias ligos variantas išsivysto per pirmas 2 savaites po infarkto. Šiems pacientams yra labai didelė staigios mirties rizika.

Staigios mirties ir kitų mirtinų komplikacijų, sergant krūtinės anginos klase, rizika didėja: nuo minimalios sergant IA (galima gydytis ambulatoriškai) iki didžiausios sergant IIIC (intensyviosios terapijos skyrius).

Kadangi nestabili krūtinės angina yra laikoma vienu iš ūminio koronarinio sindromo be ST pakilimo variantų, rekomenduoju naudoti GRACE skalę (Global Registry of Acute Coronary Events) įvertinti širdies ir kraujagyslių ligų prognozę ir riziką. Renkantis gydymo taktiką (intervencinės intervencijos ar vaistų pasirinkimą), o ne klinikinis ligos vaizdas turėtų turėti lemiamą reikšmę būklės sunkumo laipsnis taškais: aukštas balas yra neatidėliotinos koronarinės širdies ligos priežastis. angiografija.

Pirmoji atsirandanti forma

Iš nestabilios krūtinės anginos klasių manau svarbu išskirti pirmąją, kuri atsirado. Jau iš pavadinimo tampa aišku, kad ji vystosi žmogui, kuris anksčiau nebuvo susipažinęs su šia problema.

Mano praktikoje yra buvę atvejų, kai pacientai skausmą laikė stuburo problemų pasireiškimu, buvo gydomi pas osteopatą arba dėl visko kaltino rėmenį. Deja, miokardo infarktas tapo dažnu tokių „išbandymu“ padariniu. Bet to buvo galima išvengti. Kaip?

Koks yra pagalbos teikimo algoritmas prieš atvykstant medikų komandai?

Paguldykite pacientą, pasirūpinkite poilsiu, oro prieiga, duokite kramtyti acetilsalicilo rūgšties tabletę, jei yra, ištirpinkite „Nitrogliceriną“ padėdami po liežuviu.

Ką turėtų daryti greitoji medicinos pagalba atvykus į iškvietimą (priešhospitalinė stadija)?

• Anestezuokite pacientą narkotiniais analgetikais.
• Įveskite antikoaguliantą ("hepariną").
• Duokite įsotinamąją dozę antrojo antitrombocitinį preparatą (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• Pradėkite „Nitroglicerino“ infuziją atsižvelgdami į kraujospūdžio lygį.
• Į veną duokite beta blokatorių.
• Jei reikia (maža dujų koncentracija kraujyje), pradėkite deguonies įkvėpimą.

Kuo skiriasi nestabilus ir stabilus

Tam pačiam pacientui gali pakaitomis pasireikšti stabili ir nestabili krūtinės angina. Diferencinė diagnozė (skirtumas) tarp jų yra skausmo pobūdis ir trukmė, provokuojantis veiksnys ir reakcija į "nitrogliceriną".

Sergantiems stabilia krūtinės angina krūtinės angina („angina“ – lotyniškas ligos pavadinimas) priepuoliai ištinka dirbant tą patį fizinį darbą ir nutrūksta pavartojus „Nitroglicerino“ arba nutraukus krūvį. Pacientai prie to pripranta: žino, kokie veiksmai gali sukelti priepuolį, ir prieš tai išgeria vaistus.

Su nestabilia krūtinės angina, skausmo epizodai:

• atsiranda dažniau;
• trunka ilgiau;
• išprovokuotas minimalaus krūvio arba išsivystęs poilsio metu;
• ne visada nustokite pavartoję nitroglicerino.

Šie simptomai turėtų sukelti paciento nerimą, nes jie rodo plokštelės nestabilumą ir širdies priepuolio grėsmę.

Gydymas

Nestabilios krūtinės anginos gydymas apima 2 užduotis:

• pagerinti paciento prognozę ir sumažinti širdies ir kraujagyslių komplikacijų riziką;
• pašalinti ligos simptomus.

Aktyviai kovoju su vaistų „pakartotiniu skyrimu“, todėl savo praktikoje naudoju tik tuos, kurie ilgina paciento gyvenimą ir gerina jo kokybę.

Siekiant pagerinti prognozę, naudojami vaistai, kurių veiksmingumas ir saugumas buvo įrodytas dideliais klinikiniais tyrimais.

Jie apima:

• antitrombocitinės medžiagos;
• statinai;
• beta blokatoriai;
• AKF inhibitoriai.

Antitrombocitiniai preparatai yra privaloma vaistų grupė ir naudojami siekiant išvengti kraujagyslių užsikimšimo. Nestabilios krūtinės anginos gydymo standartas yra dviguba antitrombocitinė terapija (DAPT) iki 12 mėnesių nuo ligos išsivystymo. Priėmimo trukmė priklauso nuo to, ar buvo intervencija į vainikines arterijas. Rusijos farmacijos rinkoje yra šie vaistai, skirti DATT: acetilsalicilo rūgštis, klopidogrelis, tikagreloras, prasugrelis. Išrašant derinį, vienas iš komponentų būtinai bus „Aspirinas“, o antrojo pasirinkimas priklauso nuo klinikinės situacijos.

Profilaktinis protonų siurblio inhibitorių (pantoprazolo, ezomeprazolo) skyrimas skrandžiui apsaugoti pacientams, vartojantiems du antitrombocitus, nerekomenduojamas. Išimtis yra tada, kai asmuo sirgo kraujavimo ar pepsinės opos ligos epizodu.

Ar reikalingi statinai?

Statinai yra labiausiai apkalbama narkotikų klasė internete. Daugelis teigia, kad jie yra žalingi, tačiau nėra šio fakto įrodymų. Iš tiesų, yra situacijų, kai cholesterolio kiekį mažinančių vaistų skyrimas nėra pagrįstas. Bet jei gydytojas susiduria su koronarine širdies liga (ypač su nestabilia krūtinės angina), jis privalo skirti statiną, nes vaistas yra įtrauktas į nacionalines gydymo rekomendacijas ir tarptautinius protokolus.

Vaisto poveikis ne tik mažina cholesterolio kiekį kraujyje, bet ir stabilizuoja apnašas. Be to, statinai turi priešuždegiminį poveikį. Tai labai svarbu, atsižvelgiant į tai, kad aterosklerozės priežastis yra endotelio disfunkcija ir sisteminis uždegimas. Įrodyta, kad ilgai vartojant dideles vaisto dozes, gali atsirasti apnašų regresija. Rekomenduojama vartoti: "Simvastatinas", "Atorvastatinas", "Rosuvastatinas", "Pitavastatinas".

Beta adrenoblokatoriai turi antiišeminį poveikį, mažina širdies susitraukimų dažnį, ilgina diastolę. Ankstyvas jų paskyrimas nestabiliajai krūtinės anginai žymiai pagerina pacientų gyvenimo prognozę. Praktikoje dažnai naudoju „Metoprolol sukcinatą“, „Bisoprololą“, „Carvedilol“.

AKF inhibitoriai skiriami sergantiesiems arterine hipertenzija, lėtiniu širdies nepakankamumu, ištikus miokardo infarktui. Teigiamas jų veikimo rezultatas yra kairiojo skilvelio hipertrofijos prevencija. Sergant išemine širdies liga, "Perindoprilis" ir "Ramiprilis" įrodė savo veiksmingumą.

Jei kalbėsime apie simptomus mažinančius vaistus, tai esant nestabiliai krūtinės anginai, pasirenkama priemonė bus nitratai. Ligoninėje jie leidžiami į veną, dozę pacientas ima lėtai, atsižvelgdamas į kraujospūdžio lygį.

Be gydymo vaistais metodų, plačiai taikomos intrakoronarinės intervencijos – stentavimas. Nustačius hemodinamiškai reikšmingą stenozę (arterijos susiaurėjimas daugiau nei 70%), atliekant vainikinių arterijų angiografiją, galima atlikti stento įdėjimą per vieną procedūrą. Modifikuotoje sekcijoje dedama metalinė konstrukcija, kuri yra tuščiaviduris ląstelinės struktūros vamzdis. Tokia perkutaninė intervencija apsaugo nuo sunkios širdies ir kraujagyslių katastrofos – infarkto.

Prognozė: ar yra galimybė pasveikti

Atsakymas į šį klausimą nuvilia: visiško pasveikimo pasiekti nepavyks. Tačiau neskubėkite panikuoti. XXI amžiuje beveik visos ligos turi lėtinę eigą: hipertenzija, cukrinis diabetas, obstrukcinė plaučių liga ir kt. Šių patologijų priežastys – ne bakterijos, su kuriomis medikai sėkmingai išmoko kovoti, o gyvenimo būdas ir ekologinė situacija.

Išeminės širdies ligos esmė – aterosklerozė, kuri pradeda vystytis žmogui gimus. Nestabili krūtinės angina yra ūmus šio proceso pasireiškimas. Pašalindami simptomatologiją stentavimu, nepašaliname pagrindinės priežasties. Norint išvengti naujų paūmėjimų, būtina nuolat vartoti vaistus, neleidžiančius patologijoms progresuoti.

Visi pacientai nori sumažinti vaistų vartojimą iki minimumo, o kai kurie nutrauks gydymą, kai pasijus geriau. Išrašymas iš ligoninės jų supratimu reiškia laisvę nuo vaistų, nes skausmo nebelieka. Deja, toks sprendimas dažnai atsisuka prieš juos su skaudžiomis pasekmėmis – ligoninės lova ir gyvybei pavojingomis komplikacijomis.

Baigdamas noriu pridurti, kad širdies ir kraujagyslių ligas ne visada galima nugalėti, tačiau jų išvengti visiškai įmanoma. Svorio kontrolė, rūkymo metimas, reguliarus fizinis aktyvumas, normalus cholesterolio ir gliukozės kiekis padės kovoti už savo sveikatą.

Pacientų mokymas yra svarbi mano darbo dalis. Kiekvienas daro savo, o aš – padėti žmonėms atsikratyti širdies problemų.Kadangi tai galima padaryti tik ankstyvose patologijos vystymosi stadijose arba susiformuojant polinkiui į ją, daug dėmesio skiriu mitybos, gyvenimo būdo ir patikros klausimams. Tik taip – ​​kartu – galime ženkliai pagerinti tautos sveikatą.