Skubi pagalba dėl ŪMI priešstacionarinėje stadijoje turėtų būti skirta:
- tinkamas skausmo malšinimas;
- pažeistos kraujagyslės praeinamumo atnaujinimas, reokliuzijos prevencija (pasikartojantis kraujotakos nutraukimas);
- vainikinių arterijų praeinamumo palaikymas, trombocitų agregacijos mažinimas;
- išeminės zonos apribojimas, komplikacijų prevencija ar pašalinimas.
Kas yra trombolizė ir kaip ji atliekama?
Trombolizė (TLT) – tai trombo tirpimo procesas veikiant fermentui, patektam į sisteminę kraujotaką, dėl kurio sunaikinamas trombo pagrindas.
Vaistai TLT (audinių plazminogeno aktyvatoriai) skirstomi į tiesioginius (Streptokinase) ir netiesioginius (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).
TAP veikimo mechanizme paprastai išskiriami 3 etapai:
- Fermento prisijungimas prie plazminogeno, esančio ant fibrino (trigubo komplekso susidarymas);
- TAP skatina plazminogeno prasiskverbimą į fibriną, paverčiant jį plazminu;
- Susidaręs plazminas suskaido fibriną į smulkius fragmentus (sunaikina kraujo krešulį).
Tarp TLT pradžios laiko ir paciento prognozės yra tiesioginis ryšys. Europos kardiologų asociacijos gairėse nurodyta, kad trombolizė turi būti atliekama iki 12 valandų nuo ligos pradžios (toliau vaisto vartoti netinka).
TLT procedūra suaktyvina trombocitus, padidina laisvų smulkių kraujo krešulių koncentraciją. Todėl TLT reikia atlikti kartu su adjuvantiniu antitrombocitinį gydymą.
Tenekteplazė naudojama TLT gydymui ikihospitalinėje stadijoje. Jis suleidžiamas kaip boliusas į veną (į veną, naudojant švirkštą) 10 sekundžių. Šis trečios kartos TAP, pasižymintis aukštu saugumo profiliu (maža hemoraginių ir hemodinaminių komplikacijų, alerginių reakcijų rizika), nereikalauja specifinių laikymo sąlygų ir yra paprastas naudoti.
Alteplase skiriamas ligoninėje. Įvedus 5 tis OD heparino, boliusu suleidžiama 15 mg vaisto. Tada jie perjungiami į lašelinę 0,75 mg / kg injekciją 30 minučių ir 0,5 mg / kg 60 minučių. Bendra dozė yra 100 mg. Visa procedūra atliekama nuolatine heparino infuzija.
Streptokinazė švirkščiama į veną 1,5 milijono OD doze, praskiedžiama 100 ml fiziologinio tirpalo 30–60 minučių. Prieš vartojant vaistą, sušvirkščiamas 5 tūkst. OD heparino boliusas, po to infuzija atnaujinama ne anksčiau kaip po 4 valandų po streptokinazės vartojimo pabaigos.
Ministerijos įsakymu po TLT pacientas turi būti nuvežtas į specializuotą ligoninę su galimybe atlikti balioninę angioplastiką ar stentavimą ne vėliau kaip per 12 val.
Indikacijos dėl
Trombolizės indikacijos miokardo infarkto atveju yra šios:
- Ilgalaikis (daugiau nei 20 minučių) krūtinės anginos priepuolis per pirmąsias 12 valandų nuo jo pradžios;
- ST segmento pakilimas 0,1 mV ar daugiau dviejuose gretimuose standartiniuose arba 0,2 mV gretimuose perikardo EKG laiduose;
- Visiška kairiosios ryšulio šakos blokada, kuri pirmą kartą atsirado esant skausmui.
TLT nurodoma nesant galimybės atlikti PCV per 90-120 minučių nuo pirmojo kontakto su pacientu momento.
Trombolizę miokardo infarkto atveju turi teisę atlikti specializuota kardiologinės medicinos pagalbos brigada, aprūpinta viskuo, ko reikia galimoms komplikacijoms palengvinti.
Kontraindikacijos
Absoliučios kontraindikacijos trombolizei miokardo infarkto atveju:
- Atidėtas hemoraginis insultas mažiau nei prieš 6 mėnesius;
- TBI istorija, operacija iki 3 savaičių;
- Kraujavimas iš virškinimo trakto mažiau nei prieš 1 mėnesį;
- Kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai;
- Aortos skrodimo aneurizma;
- Ugniai atspari arterinė hipertenzija (SAT virš 200 mm Hg, DAP virš 110 mm Hg).
Santykinės kontraindikacijos:
- TIA mažiau nei prieš 6 mėnesius;
- Sistemingas tiesioginių antikoaguliantų vartojimas;
- Nėštumas, pirmosios 28 dienos po gimdymo;
- Pramušti didelio skersmens indai, neprieinami suspaudimui;
- Ilgalaikis trauminis širdies ir plaučių gaivinimas;
- Naujausia lazerio terapija gydant akių dugno tinklainės ligas;
- Kepenų nepakankamumas;
- Pepsinė opa ūminėje stadijoje;
- Infekcinis endokarditas;
- Diabetinė hemoraginė retinopatija ir kiti tinklainės kraujavimai.
Gydytojas privalo įspėti pacientą apie visas galimas procedūros kontraindikacijas ir komplikacijas. Pacientas savo sutikimą TLT patvirtina raštu trombolizės protokole.
Galimos trombolizinio gydymo komplikacijos (pasireiškia ne daugiau kaip 0,7% atvejų):
- Parenchiminis kraujavimas, kraujavimas injekcijos vietoje;
- Ūminiai ritmo sutrikimai – prieširdžių virpėjimas laikomas kraujagyslių rekanalizacijos (kraujotakos atstatymo) rodikliu;
- Alerginė reakcija, karščiavimas.
Klinikiniai sėkmingos miokardo reperfuzijos (deguonies tiekimo atnaujinimo) kriterijai:
- Greitas skausmo sindromo regresija;
- Reperfuzijos aritmijų apraiškos vartojant trombolizinį agentą;
- EKG pokyčių involiucija (ST segmento artėjimas prie izoliacijos;
- Kardiospecifinių biocheminių nekrozės žymenų lygio sumažėjimas.
TLT efektyvumui įtakos turi ir paros metas – rekanalizacija prastesnė ryte. Šiuo metu trombocitų aktyvumas, krešėjimo procesai, kraujo klampumas, vazomotorinis tonusas ir natūralus fibrinolizės slopinimas turi didžiausius paros rodiklius.
Išvadas
Trombolitinė terapija yra įtraukta į standartinių priemonių sąrašą pacientams, sergantiems ūminiu koronariniu sindromu ikihospitalinėje stadijoje. TLT vartojimas pirmosiomis valandomis po ŪMI simptomų atsiradimo gali išgelbėti pacientus, sergančius galimai nekroziniu miokardu, pagerinti kairiojo skilvelio funkciją ir sumažinti mirtingumą nuo ŪMI. Retrombozės (pakartotinio blokados) rizika sumažėja derinant trombolizę su gydymu heparinu ir ilgai vartojant Aspiriną.
