Piktybinė hipertenzija

Vystymo mechanizmai

Patologiją lydi padidėjęs slėgis nuo 160-100 iki 180-120 mm. rt. ramstis. Arterinė hipertenzija laikoma piktybine 220-125 mm dažniu. Tuo pačiu metu jau matomi dugno pakitimai regos nervo galvutės edemos pavidalu, trečios stadijos tinklainės retinopatija – sutrikimas dėl kraujagyslių sutrikimų. Tinklainėje atsiranda hemoragija (kraujo netekimas kraujagyslėse) ir eksudatai (serozinis skystis).

Žmonėms, kurių kraujospūdis normalus arba žemas, gali išsivystyti piktybinė hipertenzija, jei rodmenys pradeda sparčiai kilti iki 150/100, 160/110 arba 180/120 mm. Jei hipertenzija sirgo ilgą laiką, o arterijų spaudimas didėjo palaipsniui, tai aukštas jos lygis pacientui nesukelia tokių pokyčių kaip sunki piktybinė hipertenzija.

Kodėl liga vystosi ir ištinka krizės, tiksliai nežinoma. Kodėl hipertenzija vienais atvejais nėra piktybinė, o kitais – pavojingų ligų ir mirties priežastimi, mokslas taip pat dar neįrodytas. Daroma prielaida, kad sparčiai ir žymiai padidėjus slėgiui, atsiranda procesai, kurie patomorfologiškai keičia kraujagysles. Tai veda prie audinių išemijos išsivystymo. Su piktybinių navikų pasireiškimu:

• Aktyvuojamos šios sistemos: audinių ir humoralinio preso sistemos.
• Masiškai išsiskiria vazokonstriktoriai: angiotenzinas-II, endotelinas-1, vazopresinas, katecholaminai.
• Pažeidžiamas endotelis, suaktyvėja mitogeniniai faktoriai, trombocitų agregacija.
• Fibrinas nusėda kraujagyslėse, dėl kurių išsivysto produktyvus endarteritas ir vėliau fibrinoidinė nekrozė.

Jei išsivysto piktybinė arterinė hipertenzija, vazokonstrikcija ir arteriolių fibrinoidinė nekrozė, tai veikiant humoraliniams vazopresoriniams faktoriams, dar labiau paūmėja audinių išemija. Šiuo atžvilgiu padidėja sisteminis ir inkstų spaudimas.

Jei pakyla intraglomerulinis slėgis, tada iš inkstų išsiskiria natrio jonai, išsivysto hipovolemija. Ir išskiria vazokonstrikcinius veiksnius. Susidaro užburtas ratas, nes dėl visų šių pokyčių spaudimas ir toliau auga, išemiškai pažeidžiami vidaus organai. Išsenka natrio atsargos, vystosi hipovolemija, atsiranda hipertenzijos piktybinių navikų požymių, kurie turi įtakos gydymo taktikai:

• vandens ir natrio trūkumas;
• hipokalemija pasireiškia kartu su dideliu aldosterono kiekiu;
• plazmos reninas aktyvuojamas;
• pakyla aldosterono lygis.

Šie simptomai sutrikdo inkstų hemodinamiką, provokuoja „slėgio natriurezę“ ir hipovolemiją, stimuliuoja reninaldosterono sistemą.

Simptomai

Piktybinės hipertenzijos simptomai yra žaibiški ir staigūs. Esant 300-150 / 160-130 mm Hg greičiui. Art. pažeidžiama širdies, smegenų, inkstų ir akių dugno sritis. Kartais išsivysto ūminis pankreatitas. Esant ūminiam skausmui po pilvaplėve, atsiranda progresuojančio nekrozinio vaskulito simptomų, galima fibrinoidinė žarnyno ir kasos kraujagyslių nekrozė.

Pastebima ankstyva ir dažna retinopatijos pasireiškimas dėl kraujagyslių patologijos: optinis diskas išsipučia iš abiejų pusių, tinklainėje atsiranda kraujavimų ir eksudatų. Jie priklauso savotiškiems patologijos piktybiškumo žymenims. Patinęsis diskas gali būti kitų sutrikimų požymis, pvz., intrakranijinis spaudimas, trukdantis venų grįžimui.

Pagrindinis piktybinio naviko simptomas, kuris pasireiškia anksti, yra hipertenzinė encefalopatija su edemiškomis smegenimis. Tai patvirtinama, kai:

• stiprūs ir nuolatiniai galvos skausmai;
• galvos svaigimas, pykinimas ir vėmimas;
• sąmonės aptemimas, stuporas ir koma.

Encefalopatija sutrikdo smegenų kraujotakos autoreguliaciją. Nėra kraujo tėkmės stabilumo, kaip ir su 110–180 mm rodikliais. Slėgis pakyla, viršutinė arteriolės riba nevalingai plečiasi. Dėl šios priežasties atsiranda hiperperfuzija, smegenų edema ir hipertenzinė encefalopatija. O komplikuotis gali insultais: hemoraginiais ar išeminiais.

Pacientų oda išsausėja, tampa blyški su žemišku atspalviu. Kūno svoris greitai mažėja, išsivysto inkstų nepakankamumas ir anemija. Jos simptomai atsiranda, nes raudonieji kraujo kūneliai pažeidžiami fibrinoidinės arteriolių nekrozės ir produktyvaus endarterito metu. Pažeisti jų vientisumą ir išsivystyti mikroangiopatinė hemolizinė fibrinoidų nusėdimo anemija ant kapiliarų sienelių.

Piktybinė patologija vystosi lygiagrečiai su progresuojančiu inkstų pažeidimu. Šios sąjungos priežastys:

• nefroangiosklerozė;
• padidėjęs kreatinino kiekis;
• kraujo karbamidas;
• didėjanti uremija;
• sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis;
• kanalėlių sekrecijos pablogėjimas (reabsorbcija).

Tiriant šlapimą, pažymima:

• Sumažėjęs inkstų gebėjimas koncentruoti kietąsias daleles šlapime.
• Mikrohematurijos ir proteinurijos buvimas.

Inkstai gali būti normalaus dydžio esant eklampsijai ir sparčiai vystantis ligai arba sumažėjus dydžiui pereinant nuo lėtinės prie piktybinės hipertenzijos. Tuo pačiu metu širdies ir kraujagyslių sistema greitai keičiasi:

• jo nepakankamumas progresuoja iki plaučių edemos;
• išeminė širdies liga destabilizuoja;
• atsiranda aritmijų.

Aktyvus gydymas leidžia 70% pacientų, sergančių piktybine hipertenzija, išgyventi 5 metus. Jei nesutrikusi inkstų funkcija, išgyvena 96 % ligonių, su inkstų nepakankamumu – 65 %.

Dažna mirties priežastis – miokardo infarktas, inkstų nepakankamumas. Piktybinių navikų pasireiškimas hipertenzijos fone pastebimas 1–3% atvejų. Su inkstų arterijos stenoze - 20-25% atvejų. Ji taip pat pasireiškia esant pirminiam aldosteronizmui, feochromocitomai, parenchiminei inkstų ligai. Antrinė hipertenzija sudaro mažiau nei 10 proc.

Ypatingai sunkios ligos eigai būdinga piktybinė hipertenzija kolageno ligų fone, pavyzdžiui, sklerodermija, sisteminė raudonoji vilkligė, mazginis periarteritas.

Šios ligos greitai ir reikšmingai padidina renino aktyvumą kraujo plazmoje. Serga 40 metų ir vyresni jaunuoliai, vyresnio amžiaus žmonės. Todėl izoliuota sistolinė hipertenzija taip pat tampa piktybine, ypač esant inkstų arterijų stenozei su jau esančia hipertenzija.

Diagnostika

Paciento būklės sunkumas nustatomas ištyrus istoriją, fizinę apžiūrą ir klinikinius bei laboratorinius tyrimus. Diagnozuojant atsižvelgiama į ankstesnę hipertenzijos formą, jos eigą ir gydymą. Atskleista antrinė simptominė hipertenzija. Neįtraukiama eklampsija - vėlyvoji toksikozė nėščioms moterims. Diagnozuojant, gydymas atšaukiamas naudojant vazopresorius: kokainą, simpatomimetikus, inhibitorius, monoaminooksidazę. Taip pat neįtraukiami antihipertenziniai vaistai: klonidinas, β adrenoblokatoriai.

Siekiant atspindėti smegenų, širdies ir kraujagyslių sistemos pažeidimų vaizdą, atsižvelgiama į pacientų skundų sąrašą. Patikrinkite, ar yra sutrikęs regėjimas, sutrikusi inkstų funkcija, ar nėra inkstų nepakankamumo, hematurija ar oligurija.

Tyrimo metu būtinas kasdienis stebėjimas, nes galima nustatyti cirkadinį kraujospūdžio ritmą ir jo sutrikimus, būdingus piktybinei hipertenzijai. Paprastai fiziologinis spaudimas nemažėja naktį.

Ištyrus akių dugną, galima nustatyti 3-4 laipsnio retinopatiją, kuri yra svarbi neurologinei būklei įvertinti. Diagnozuojant EKG reikia įvertinti hipovolemijos (kraujo tūrio sumažėjimo) pasireiškimus, širdies ir kraujagyslių būklę. Hipovolemijos buvimą rodo padidėjęs hematokritas – kraujo sutirštėjimas. Laboratoriniai bendrųjų tyrimų (kraujo ir šlapimo) tyrimai padės nustatyti ar pašalinti anemiją, nustatyti kreatinino, K.⁺, Na⁺ (kalio ir natrio kiekis).

Svarbus tyrimas nustatant hipertonijos piktybinį naviką yra inkstų biopsija, skirta histologiniam įvertinimui, kai derinamas produktyvus endarteritas (vazokonstrikcija iki spindžio uždarymo) su fibrinoidine arteriolių nekroze. Šiuo atveju paveiktas audinys yra impregnuotas fibrinu. Ardomas jungiamasis audinys, o ateityje dėl ryškios makrofagų reakcijos susidaro randai nekroziniuose židiniuose.

Kraujo klampumas ir slėgis

Norint nustatyti kraujo sutirštėjimą ir retėjimą, būtina nustatyti hematokrito lygį. Šie rodikliai turi įtakos kraujospūdžiui. Sumažėjus kraujo klampumui (kraujui skystėjant), slėgis mažėja, padidėjus (kraujui tirštėjant), kyla. Esant didesniam hematokrito (eritrocitų) procentui, kraujo klampumas taip pat yra didesnis. Lėtai tekant kraujui didėja jo sukibimas: ląstelės ir baltymai, ląstelės su ląstelėmis sulimpa, o tai taip pat padidina klampumą.

Normalaus hematokrito rodikliai (eritrocitai + leukocitai + trombocitai) pacientams yra tokie:

Svarbu žinoti. Jei hematokritas didesnis už standartinį, galime kalbėti apie kraujo sutirštėjimą ir kraujospūdžio padidėjimą.

Kraujo krešuliai susidaro dėl dehidratacijos. Dehidratacija, taip pat perkaitimas ir gausus prakaitavimas, vėmimas ir viduriavimas sumažina bendrą kraujo tūrį, cirkuliuojantį visame kūne. Rūkantiems ir sergantiems cukriniu diabetu kraujyje trūksta deguonies, todėl atsiranda lėtinė hipoksija. Kūnas pradeda didinti raudonųjų kraujo kūnelių sintezę, kad kompensuotų deguonies trūkumą. Šiuo atveju hematokritas didėja, bet kraujo tūris nekinta.

Hematokritas taip pat didėja dėl šių veiksnių:

• modifikuotos sudėties atmosferos oras;
• pirminė eritremija (policitemija) - kraujodaros organų vėžys;
• antinksčių inkstų navikai;
• inkstų policistozė arba hidronefrozė;
• ilgalaikis vaistų, įskaitant diuretikus, vartojimas;
• trauminiai sužalojimai, nudegimai, vidinės žaizdos, kraujavimas ir peritonitas;
• aneminės būklės, susijusios su geležies ir (arba) vitamino B trūkumu₁₂.

Gydymas

Pasirinkti optimalias terapines priemones ir gydymo metodus, siekiant išvengti piktybinės hipertenzijos komplikacijų ir progresavimo, galima tik įvertinus paciento sunkumą. Kartais reikia nedelsiant (per 1 valandą) arba greitai (per dieną) sumažinti slėgį, nes žaibišku greičiu išsivysto inkstų ir širdies nepakankamumas ar kitos komplikacijos.

Ne visi nekomplikuotą piktybinę hipertenziją priskiria prie tikrosios hipertenzinės krizės, todėl skiriamas ambulatorinis gydymas. Esant ūminiam inkstų ir širdies nepakankamumui, insultui, regos nervo edemai, pacientas nedelsiant hospitalizuojamas.

Kad nebūtų išprovokuoti kraujotakos autoreguliacijos mechanizmų sutrikimų, organų hipoperfuzija neatsirado, kitų gyvybei pavojingų komplikacijų nekilo, slėgis per valandą sumažėjo tik 20% pradinio. Gydymas atliekamas parenteriniais greito veikimo vaistais: "Natrio nitroprusidas", "Klondininas", "Labetalolis", "Esmololis", "Nikardipinas", "Trimetafanas", "Diazoksidas" arba "Nitroglicerinas".

Jei nėra skubių indikacijų, slėgis palaipsniui mažinamas derinant antihipertenzinius vaistus su tinkamomis dozėmis. Jei laukiamo efekto pasiekti nepavyksta ir pasireiškia sunkus inkstų nepakankamumas, atliekama hemosorbcija, plazmaferezė, ultrafiltracija ir dializė. Diuretikus reikia vartoti atsargiai, kad nepadidėtų dehidratacija ir nepadidėtų kraujo klampumas. Su hipovolemija jie paprastai neįtraukiami. Tačiau esant per dideliam skysčių susilaikymui organizme, diuretikai skiriami optimaliomis dozėmis.

Svarbu žinoti. Taikant monoterapiją, piktybinės hipertenzijos išgydyti nepavyks. Poveikis pasiekiamas derinant 3 vaistus nuo hipertenzijos, neviršijant didžiausios toleruojamos dozės.

Kalcio antagonistus ir β adrenoblokatorius derinti su AKF inhibitoriais ir angiotenzino II receptorių blokatoriais. Naudojami kaip dihidropiridino dariniai ilgalaikio poveikio gydymui tokiomis medžiagomis: „Lerkanidipinas“, „Lacidipinas“, „Amlodipinas“. Jie derinami su β adrenoblokatoriais ir papildomi AKF inhibitoriais.

Nepageidautina naudoti dihidropiridino kalcio antagonistus, kurių ekspozicija yra trumpa, nes yra nekontroliuojamo slėgio kritimo pavojus. Tai sukels pavojingų komplikacijų: miokardo infarktą ir insultą.

Norint susidoroti su hipovolemija ir papildyti cirkuliuojantį skystį, skiriamas izotoninis tirpalas. Tai padės sumažinti tarifus. Panaudojus galingus kraujagysles plečiančius vaistus, siekiant išplėsti kraujagyslių spindį, slėgis gali greitai kristi. Tokiais atvejais taip pat skiriamas izotoninis tirpalas. Vaistai individualiai koreguoja inkstų, vainikinių arterijų ir smegenų nepakankamumą.

Liaudies gynimo priemonės

Norėdami skubiai sumažinti slėgį, turite:

• Pėdą užtepkite actu suvilgytu skudurėliu: stalo actu arba obuolių sidro actu 10-15 minučių.
• Garinkite kojas garstyčių vonelėje iki 42 °C vandens temperatūroje – 10-15 minučių.
• Garstyčių pleistru užtepkite blauzdos raumenis, pečius, kaklą ir pakaušį.
• Suteikite pacientui kaklo ir galvos masažą, sutelkdami dėmesį į smilkinius ir pakaušį.

Receptas 1. Ryte, pusvalandį prieš valgį, gerkite auksinių ūsų tinktūrą, 1 desertinį šaukštą. Seno augalo tamsiai violetinius kelius (15-17) sumalkite ir užpilkite degtine (0,5 l). Reikalaukite 2 savaites, periodiškai suplakite turinį.

Receptas 2. Medų (0,5 a.š.) sumaišykite su citrina, tarkuota su žievele, ir česnako skilteles, sutrintas česnako dubenyje (5 vnt.). Reikalaukite spintelėje 7-8 dienas ir paimkite 1 arbatinį šaukštelį. 3 kartus per dieną. Laikyti šaldytuve.

Nesant alergijos medui, piktybinės hipertenzijos gydymas gali būti atliekamas taip:

• Išgerkite medaus ir žiedadulkių mišinį lygiomis dalimis ryte tuščiu skrandžiu, nuplaukite šiltu jonažolių antpilu (1 valg.š.).
• Paimkite medaus mišinį (1 a.š.) su raudonųjų serbentų ir krienų sultimis (1 a.š.), citrinos (1 vnt.). Krienus sutarkuokite, įpilkite vandens ir palikite 36 valandas, tada atskirkite skystį nuo tiršto. Paimkite 1 valg. valandą prieš valgį ir 2-3 valandas po jo. Laikyti vėsioje vietoje uždengtą.
• Moliūgą išvirkite iki minkštumo (200 g) stiklinėje vandens, pertrinkite per sietelį ir įdėkite medaus. Naktį išgerkite trečdalį stiklinės.

Kraujospūdžiui mažinti ir profilaktikai naudinga gerti kombuchą ir daržovių sultis su medumi, šviežiomis bruknėmis ir juodaisiais serbentais. Sumažinkite keptų bulvių odos spaudimą, kasdien su maistu suvartokite po nedidelį svogūną ir 1-2 skilteles česnako. Pirmiesiems pusryčiams galite gerti kefyrą (1 a.š.) Su cinamonu (1 a.š.).

Todėl spaudimui normalizuoti naudojami vaistai ir tradicinė medicina. Būtina normalizuoti kūno svorį, įtraukiant į dietą maistą, kuriame nėra gyvulinių riebalų, tačiau yra daug kalio, magnio ir kalcio. Būtina atsisakyti sūraus maisto, druską pakeisti padažu iš citrinos sulčių, spanguolių, bruknių ar viburnumo. Skatinamas fizinis aktyvumas, vaikščiojimas, plaukimas ir važiavimas dviračiu, taip pat nerūkyti ir nevartoti alkoholio.