Ūminio miokardo infarkto diagnostika

Paciento interviu

Kardiologinio paciento kreipimasis į gydytoją, skundžiantis krūtinės skausmu, visada turi įspėti specialistą. Išsami apklausa, nurodant skundų detales ir patologijos eigą, padeda nustatyti diagnostinės paieškos kryptį.

Pagrindiniai punktai, rodantys paciento širdies priepuolio galimybę:

• koronarinės širdies ligos buvimas (stabili krūtinės angina, difuzinė kardiosklerozė, miokardo infarktas);
• rizikos veiksniai: rūkymas, nutukimas, hipertenzija, aterosklerozė, cukrinis diabetas;
• provokuojantys veiksniai: per didelis fizinis aktyvumas, infekcinės ligos, psichoemocinis stresas;
• nusiskundimai: spaudžiančio ar deginančio pobūdžio krūtinės skausmas, kuris trunka ilgiau nei 30 minučių ir jo nesustabdo „Nitroglicerinas“.

Be to, nemažai pacientų „aurą“ pastebi likus 2–3 dienoms iki nelaimės (plačiau apie tai straipsnyje „Būsena prieš infarktą“):

• bendras silpnumas, nemotyvuotas nuovargis, alpimas, galvos svaigimas;
• padidėjęs prakaitavimas;
• širdies plakimas.

Inspekcija

Gydytojo kabinete atliekamas fizinis (bendrasis) paciento ištyrimas perkusijos (tapšnojimo), palpacijos ir auskultacijos (širdies garsų „klausymas“ fonendoskopu) metodais.

Miokardo infarktas yra patologija, kuri nesiskiria specifiniais klinikiniais požymiais, leidžiančiais diagnozuoti nenaudojant papildomų metodų. Fizinė apžiūra naudojama širdies ir kraujagyslių sistemos būklei įvertinti ir hemodinamikos (kraujotakos) sutrikimo laipsniui nustatyti. ikistacionarinė stadija.

Dažni klinikiniai širdies priepuolio ir jo komplikacijų požymiai:

• odos blyškumas ir didelis drėgmės kiekis;
• odos ir gleivinių cianozė (cianozė), šalti rankų ir kojų pirštai – rodo ūminio širdies nepakankamumo išsivystymą;
• širdies ribų išsiplėtimas (perkusijos reiškinys) - kalba apie aneurizmą (miokardo sienelės išplonėjimas ir išsikišimas);
• priekinės širdies pulsacijai būdingas matomas širdies plakimas priekinėje krūtinės ląstos sienelėje;
• auskultatyvinis vaizdas - prislopinti tonai (dėl sumažėjusio raumenų susitraukimo), sistolinis ūžesys viršūnėje (išsivysčius santykiniam vožtuvo nepakankamumui, plečiantis paveikto skilvelio ertmei);
• tachikardija (širdies plakimas) ir hipertenzija (aukšto kraujospūdžio rodmenys) atsiranda dėl simpatoadrenalinės sistemos suaktyvėjimo.

Retesni reiškiniai – bradikardija ir hipotenzija – būdingi užpakalinės sienelės infarktui.

Kitų organų pokyčiai registruojami nedažnai ir daugiausia susiję su ūminio kraujotakos nepakankamumo išsivystymu. Pavyzdžiui, plaučių edemakuri yra auskultacinė, kuriai būdingi drėgni karkalai apatiniuose segmentuose.

Kraujo kiekio ir kūno temperatūros pokyčiai

Kūno temperatūros matavimas ir išsamus kraujo tyrimas yra visuotinai prieinami paciento būklės įvertinimo metodai, siekiant pašalinti ūminius uždegiminius procesus.

Miokardo infarkto atveju temperatūra gali pakilti iki 38,0 °C 1-2 dienas, būklė išlieka 4-5 dienas. Tačiau hipertermija atsiranda esant didelio židinio raumenų nekrozei, kai išsiskiria uždegimo mediatoriai. Mažo židinio širdies priepuoliams padidėjusi temperatūra nebūdinga.

Būdingiausi pokyčiai atliekant išsamų kraujo tyrimą dėl miokardo infarkto:

• leukocitozė - baltųjų kraujo kūnelių kiekio padidėjimas iki 12-15 * 10⁹/ l (norma - 4-9 * 10⁹/ l);
• dūrio poslinkis į kairę: strypų (paprastai iki 6%), jaunų formų ir neutrofilų skaičiaus padidėjimas;
• aneozinofilija - eozinofilų nebuvimas (norma yra 0-5%);
• eritrocitų nusėdimo greitis (ESR) pirmos savaitės pabaigoje padidėja iki 20-25 mm / val. (norma yra 6-12 mm / val.).

Šių požymių derinys su didele leukocitoze (iki 20 * 10⁹/ l ir daugiau) rodo nepalankią paciento prognozę.

Koronarinė angiografija

Remiantis šiuolaikiniais standartais, pacientui, kuriam įtariamas miokardo infarktas, atliekama skubi koronarinė angiografija (kontrastinio preparato įvedimas į kraujagyslių lovą ir vėliau rentgeno tyrimas dėl širdies kraujagyslių praeinamumo). Daugiau apie šią apklausą ir jos vykdymo ypatumus galite pasiskaityti čia.

Elektrokardiografija

Elektrokardiografija (EKG) vis dar laikoma pagrindiniu ūminio miokardo infarkto diagnostikos metodu.

EKG metodas leidžia ne tik diagnozuoti miokardo infarktą, bet ir nustatyti proceso stadiją (ūminį, poūmį ar randą) bei pažeidimo lokalizaciją.

Tarptautinėse Europos kardiologų draugijos rekomendacijose filme nurodomi šie miokardo infarkto kriterijai:

1. Ūminis miokardo infarktas (nesant kairiojo skilvelio hipertrofijos ir kairiojo pluošto šakos blokados):
   • ST segmento padidėjimas (pakilimas) virš izoliacijos:> 1 mm (> 0,1 mV) dviejuose ar daugiau laidų. Dėl V₂-V₃ kriterijai > 2 mm (0,2 mV) vyrams ir > 1,5 mm (0,15 mV) moterims.
   • ST segmento depresija > 0,05 mV dviejuose ar daugiau laidų.
   • T bangos inversija ("apvertimas" izoliacijos atžvilgiu) yra didesnė nei 0,1 mV dviejuose iš eilės laiduose.
   • Išgaubtas R ir R: S santykis> 1.

2. Anksčiau perduotas MI:
   • Q banga, kurios trukmė ilgesnė nei 0,02 s V laidose₂-V₃; daugiau nei 0,03 s ir 0,1 mV I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS kompleksas V₂-V
   • R> 0,04 s V₁-V₂, R:S santykis > 1 ir teigiama T banga šiuose laiduose be ritmo sutrikimo požymių.

Pažeidimų lokalizacijos EKG nustatymas pateiktas žemiau esančioje lentelėje.

Aritminis infarkto variantas pasireiškia be būdingo krūtinės skausmo, bet su ritmo sutrikimais, kurie registruojami EKG.

Biocheminiai širdies raumens nekrozės žymenų tyrimai

„Auksinis standartas“, patvirtinantis MI diagnozę pirmosiomis valandomis po skausmo priepuolio pradžios, yra biocheminių žymenų nustatymas.

Laboratorinė miokardo infarkto diagnostika naudojant fermentus apima:

• troponinai (I, T ir C frakcijos) yra baltymai, esantys kardiomiocitų skaidulų viduje ir patenkantys į kraują, kai sunaikinamas miokardas (kaip atlikti tyrimą skaitykite čia;
• kreatino fosfokinazė, širdies frakcija (CPK-MB);
• riebalų rūgštis surišantis baltymas (FFA).

Taip pat laborantai nustato mažiau specifinius rodiklius: aspartataminotransferazę (AST, kuri taip pat yra kepenų pažeidimo žymuo) ir laktato dehidrogenazę (LDH)._1-2).

Širdies žymenų atsiradimo laikas ir koncentracijos dinamika pateikti žemiau esančioje lentelėje.

Remiantis aukščiau pateiktais duomenimis, širdies priepuolio pasikartojimo diagnozei (per pirmąsias 28 dienas) patartina nustatyti CPK-MB arba BSFA, kurių koncentracija sumažėja per 1-2 dienas po priepuolio.

Kraujo mėginių ėmimas širdies žymenims yra atliekamas atsižvelgiant į priepuolio pradžios laiką ir fermentų koncentracijos pokyčių specifiką: nereikia tikėtis didelių CPK-MB verčių per pirmąsias 2 valandas.

Skubi pagalba pacientams teikiama nepriklausomai nuo laboratorinės diagnostikos rezultatų, remiantis klinikiniais ir elektrokardiografiniais duomenimis.

Krūtinės ląstos rentgenograma

Rentgeno metodai retai naudojami kardiologų praktikoje diagnozuojant miokardo infarktą.

Remiantis protokolais, krūtinės ląstos rentgeno spinduliai yra skirti:

• įtariama plaučių edema (dusulys ir drėgni karkalai apatinėse srityse);
• ūminė širdies aneurizma (širdies nuobodulio ribų išsiplėtimas, perikardo pulsavimas).

Širdies ultragarsas (echokardiografija)

Visapusiška ūminio miokardo infarkto diagnostika apima ankstyvą ultragarsinį širdies raumens tyrimą. Echokardiografijos (EchoCG) metodas yra informatyvus jau pirmą dieną, kai nustatoma:

• sumažėjęs miokardo kontraktiliškumas (hipokinezijos zona), leidžiantis nustatyti vietinę (pagal lokalizaciją) diagnozę;
• išstūmimo frakcijos kritimas (EF) – santykinis tūris, kuris vienu susitraukimu patenka į kraujotakos sistemą;
• ūminė širdies aneurizma - ertmės išsiplėtimas su kraujo krešulio susidarymu neveikiančiose vietose.

Be to, metodas taikomas siekiant nustatyti miokardo infarkto komplikacijas: vožtuvų regurgitaciją (nepakankamumą), perikarditą, kraujo krešulių buvimą kamerose.

Radioizotopiniai metodai

Miokardo infarkto diagnozė esant abejotinam EKG modeliui (pavyzdžiui, su kairiojo pluošto šakos blokada, paroksizminėmis aritmijomis) apima radionuklidų metodų naudojimą.

Dažniausias variantas yra scintigrafija, naudojant technecio pirofosfatą (99mTc), kuris kaupiasi nekrozinėse miokardo vietose. Skenuojant tokią sritį infarkto zona įgauna intensyviausią spalvą. Tyrimas yra informatyvus nuo 12 valandų nuo skausmingo priepuolio pradžios ir iki 14 dienų.

MRT ir daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija

KT ir MRT diagnozuojant širdies priepuolį naudojami palyginti retai dėl tyrimo techninio sudėtingumo ir mažo informacijos kiekio.

Kompiuterinė tomografija labiausiai tinka diferencinei MI su plaučių embolija diagnostikai, krūtinės ląstos aortos aneurizmos išpjaustymui ir kitoms širdies ir didžiųjų kraujagyslių patologijoms.

Širdies magnetinio rezonanso tyrimas yra labai saugus ir informatyvus nustatant miokardo pažeidimo etiologiją: išeminį (su infarktu), uždegiminį ar trauminį. Tačiau procedūros trukmė ir procedūros specifika (pacientas turi būti nejudrus) neleidžia atlikti MRT ūminiu miokardo infarkto periodu.

Diferencinė diagnostika

Labiausiai pavojingos gyvybei patologijos, kurias reikia atskirti nuo MI, jų požymiai ir naudojami tyrimai pateikiami žemiau esančioje lentelėje.