Etiopatogenezė
Septinis endokarditas - vidinio širdies gleivinės sluoksnio uždegimas su sepsiu. Būdingas patologinės anatomijos požymis tokiu atveju yra organo vožtuvų išopėjimas. Diagnozę dar labiau apsunkina tai, kad ji išsivysto daugiausia nesveikiems žmonėms, kurių organizmo imuninis atsakas yra susilpnėjęs. Dažnai sepsiniu endokarditu serga pacientai, sergantys reumatinėmis ligomis, kurių širdies vožtuvų struktūros yra pažeistos. Pacientams, turintiems įgimtų šio organo defektų, taip pat gresia patologija.
Vyresnio amžiaus pacientai taip pat yra jautrūs septiniam endokarditui. Paprastai jiems jau yra išsiplėtusios kairiosios širdies kameros, kuriose pažeidžiami mitraliniai ir aortos vožtuvai.
Tačiau dešiniojo miokardo uždegimas būdingas švirkščiamųjų narkotikų vartotojams ir pacientams, turintiems intravaskulinius kateterius.
Sepsinio endokardito vaizdas priklauso nuo jį sukėlusio veiksnio. Grybelis ir gramneigiama mikroflora ligos priežastimi tampa labai retai, o jei yra išimčių, tai tik narkomanams ir žmonėms, kuriems buvo atliktas širdies vožtuvo pakeitimas. Be minėtų priežasčių, ligą sukelia paprastas arba žalias streptokokas, rečiau baltas, Staphylococcus aureus, enterokokas.
Ligą sunku atpažinti. Dažnai galutinė diagnozė nustatoma turint akivaizdų patologijos vaizdą, kai atsiranda širdies nepakankamumo simptomų.
Klasifikacija pagal ligos eigą:
- Aštrus - trunka ilgiau nei pusę mėnulio;
- poūmis septinis endokarditas - iki trijų mėnesių;
- lėtinė, kuri gali tęstis metus.
Pagal klinikinę ir morfologinę formą liga skirstoma į pirminę (pasenęs pavadinimas – Černogubovo liga) ir antrinę. Pirmasis tipas pasireiškia apie trisdešimt procentų visų pacientų, kurių vožtuvai nepakitę. Antrasis diagnozuojamas daugumai pacientų, sergančių reumatine širdies liga. Kartais antrinis variantas diagnozuojamas žmonėms, turintiems įgimtą formavimosi ydą, taip pat aterosklerozinius, sifilinius pažeidimus.
Klinikinės apraiškos
Klinikinis ir anatominis sepsinio endokardito vaizdas priklauso nuo daugelio veiksnių: stadijos, tam tikrų organų pažeidimo paplitimo, diferenciacijos pagal infekcinius sukėlėjus. Prieš ligą dažniausiai imamas dantis, atliekama tonzilektomija, atliekama operacija ar šlaplės tyrimai, abortas. Liga vystosi nepastebimai, dažniausiai per dvi savaites nuo traumos momento, tačiau sparčiai įsibėgėja.
Pagrindinės klinikinės apraiškos:
greitas nuovargis;
- karščiavimas;
- numesti svorio;
- nusilenkimas;
- hematurija;
- naktinis prakaitavimas;
- artralgija.
Galimos ir kitos ligos apraiškos. Embolija sukelia paralyžių, krūtinės skausmą dėl miokardito ar plaučių infarkto. Kraujagyslių sutrikimai provokuoja galūnių, pilvo srities skausmą, hematuriją.
Sunkūs smegenų sutrikimai taip pat pasireiškia išemija, abscesais, toksinėmis encefalopatijomis, subarachnoidiniais kraujavimais dėl mikotinės aneurizmos plyšimo, meningitu.
Sukelia problemų pacientui ir mažina karščiavimą kartu su šaltkrėtis. Pulsas dažnai būna aukštas, jis dar labiau pagreitėja vystantis širdies nepakankamumui.
Daug ką pasakys ir paciento išvaizda. Pacientas gali pastebėti blyškumą ir gleivinės apraiškas. Paprastai tai yra mažos rubino petechijos, panašios į kraujavimus, kurios spaudžiant nepašviesėja. Pagrindinė bėrimo lokalizacija yra burnos ertmė, junginė, viršutinė krūtinės dalis. Gleivinėse jie išsiskiria blyškumu formacijos viduryje. Dėmesį patraukia ir poodiniai linijiniai kraujavimai. Svarbu juos atskirti nuo trauminių sužalojimų.
Arterinė embolija sukelia rankų ar kojų gangreną. Viršutinių galūnių pirštai gali keistis pagal „būgnelių“ tipą, delnų paviršiuje atsiranda mazgelių. Kartais pacientams pasireiškia lengva gelta.
Įtarus septinį endokarditą labai svarbu klausytis širdies.
Auskultacijos metu pastebėti ženklai:
- smūgių kurtumas;
- aritmija;
- kardiopalmusas;
- šuolio ritmas.
Apsigimimo simptomai:
- antrojo tono susilpnėjimas (išnykimas) virš aortos;
- sistolinis ūžesys viršuje;
- diastolinis virš aortos ir Botkino taško;
- Titnago triukšmas.
Sergant infekciniu endokarditu, dažna splenomegalija. Esant nekroziniam blužnies pažeidimui, atsiranda tipiškas trynimo triukšmas. Kepenys išlieka normalaus dydžio iki širdies nepakankamumo išsivystymo.
Šiuolaikiniai diagnostikos metodai
Pasaulinė klinikinė praktika apibendrino ir išvedė septinio endokardito diagnostikos kriterijus. Jie skirstomi į didelius ir mažus. Prie didelių priskiriami kraujo tyrimai, kurių metu sėjama mikrobų, atsakingų už organizmo užkrėtimą, kultūra.
Dideli ženklai:
- dvi teigiamos kraujo kultūros, paimtos bent dvylikos valandų intervalu;
- trys iš trijų teigiamų pasėlių;
- iš keturių ar daugiau kraujo pasėlių didžiausias yra teigiamas;
- įrodytas endokardo pažeidimas;
- būdingi ūminio septinio endokardito simptomai širdies ir kraujagyslių sistemos ultragarsu.
Maži ženklai:
- polinkis;
- karščiavimas;
- kraujagyslių pokyčiai;
- laboratorinių kraujo rodiklių pokytis. Anemija, leukocitų formulės pokytis, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, C reaktyvaus baltymo buvimas, trombocitų kiekio sumažėjimas ir kt.
Galutinė diagnozė nustatoma esant vadinamiesiems patologiniams kriterijams:
- teigiamos kraujo kultūros buvimas;
- intravaskulinio substrato buvimas;
- miokardo abscesai.
Visos aukščiau nurodytos pozicijos turi būti patvirtintos histologiškai arba pridedant kriterijus: dvi didelės arba viena didelė, plius trys mažos arba penkios mažos.
Sepsinio endokardito diagnozė kvestionuojama, jei tam tikram infekciniam miokardo pažeidimui nebuvo pakankamai kriterijų, tačiau visiškai paneigti to nepavyko.
Įtarimas dėl patologijos pašalinamas, jei keturias dienas vartojant antibiotikus stebimas simptomų išnykimas arba kraujo mėginiuose nėra infekcijos požymių per tą pačią gydymo trukmę.
Diferencinė diagnostika
Jauniems ir vidutinio amžiaus pacientams, įtariant septendokarditą, reikalinga kruopšti diferencinė diagnozė su reumatiniais pažeidimais kartu su temperatūros padidėjimu. Vyresnio amžiaus žmonėms diagnozė turėtų būti atskirta nuo vėžio problemų. Patomorfologinio tyrimo metu pacientams, sergantiems kai kuriomis vėžio rūšimis, gali būti nustatytas tromboendokarditas, kuris niekaip nepasireiškė per žmogaus gyvenimą.
Ši liga dažnai painiojama su maliarija. Diagnozė pasikeičia endokardito naudai, jei nerandama plazmodijos. Kraujas šlapime ir nugaros skausmai skatina galvoti apie šlapimo akmenligę (urolitiazę). Tačiau kirkšnies skausmas yra šios ligos simptomas.
Nepastebimas debiutas (nedidelis karščiavimas, jėgų praradimas, sąnarių ir galvos skausmas) leidžia atskirti bakterinį endokarditą nuo reumato, o esant aortos nepakankamumui – nuo visceralinio sifilio. Visais šiais atvejais taktiką sprendžia teigiami mikrobų kultūros testai.
Paciento gydymas ir stebėjimas
Ši liga visada gydoma ligoninėje, laikantis vaistų ir dietos.Paciento fizinis aktyvumas yra minimalus.
Tam tikram septiniam endokarditui gydyti taikomas masinis gydymas antibiotikais. Vaistas parenkamas atsižvelgiant į tariamo infekcijos sukėlėjo jautrumą jam. Paprastai nurodomas plataus spektro vaisto paskyrimas iš daugelio penicilinų, cefalosporinų. Jie dažnai derinami su aminoglikozidais. Gali būti skiriami priešgrybeliniai vaistai ir NVNU.
Endokarditui su nepaaiškinamu patogenu naudojami kombinuoti antibiotikai, pavyzdžiui, tetraciklinas, teramicinas, eritromicinas. Vaistus pageidautina keisti kas dvi ar keturias savaites, nes išsivysto mikroorganizmų atsparumas jiems.
Gydymo veiksmingumas gali būti vertinamas pagal šiuos kriterijus:
Praėjus 48–72 valandoms nuo gydymo pradžios, pagerėja savijauta, apetitas, dingsta šaltkrėtis;
- pirmosios savaitės pabaigoje kūno temperatūra nukrenta iki normalių verčių, fiksuojamas petechijų išnykimas, embolija, hemoglobino padidėjimas, ESR sumažėjimas, pasėlių sterilumas;
- trečiosios savaitės pabaigoje - perėjimas prie normalios leukoformulės, ESR, blužnies būklės;
- gydymo pabaigoje - ESR norma, proteinograma, hemoglobinas. Naujas vaskulitas ir tromboembolija neatsiranda.
Kartais negalima išvengti chirurginės intervencijos. Paprastai tai atsitinka tais atvejais, kai konservatyvi terapija nebuvo sėkminga.
Kalbant apie tolesnį stebėjimą, pacientui parodomas širdies vožtuvų sistemos protezavimas. Svarbu žinoti, kad infekcinės ligos atkrytis visada galimas.
Gali būti rekomenduojamas sanatorinis gydymas įstaigoje su kardiologiniu židiniu. Privalomas ambulatorinis paciento, sirgusio infekciniu endokarditu, stebėjimas.
Kalbant apie prognozę, verta paminėti, kad be gydymo pacientai retai pasveiksta. Taikant ankstyvą antibiotikų terapiją, apie 70 procentų pacientų, užsikrėtusių savo vožtuvų dariniais, ir 50 procentų turinčių protezinių struktūrų pažeidimus, ligą įveikia.
Išvadas
Septinis endokarditas yra sudėtinga liga, kuri dažnai baigiasi mirtimi, todėl pagrindinė jos prevencijos pozicija yra prevencija. Visiems pacientams, sergantiems širdies ydomis ir bakterinio endokardito spektro pavojingomis ligomis, svarbu kruopščiai dezinfekuoti infekcijos židinius vartojant antibiotikus.
Taip pat turėtumėte atlikti net nedideles chirurgines intervencijas, tokias kaip danties ištraukimas.
