Ūminio miokardito požymiai, gydymas ir klasifikacija

Atsiradimo priežastys

Pagal Europos kardiologų draugijos miokardito ir perikardito darbo grupės 2013 metais pasiūlytą klasifikaciją, yra trys miokardo audinių uždegiminio proceso vystymosi mechanizmai – infekcinis, imuninis, toksinis. Daugeliu atvejų pasireiškia autoimuninis poveikis širdies ląstelėms, nors ligos vystymuisi įtakos turi ir tiesioginis citotoksinis etiologinio faktoriaus poveikis. Išskiriami šie žalos mechanizmai:

• Tiesioginis toksinis etiologinio agento poveikis širdies audiniui.
• Antrinis miokardo ląstelių pažeidimas, kurį sukelia organizmo imuninis atsakas į patogeno įvedimą.
• Citokinų ekspresija – fermentų sistemų aktyvinimas ir aktyvių biologinių medžiagų išsiskyrimas miokarde.
• Nenormali apoptozės indukcija – suaktyvinami nenormalūs sveikų kardiomiocitų naikinimo procesai.

Miokardito etiologija pateikta 1 lentelėje:

Skirtukas. vienas

Miokardito klasifikacija

Pusėje atvejų neįmanoma nustatyti tikslios etiologijos. Kardiologai tokį miokarditą vadina idiopatiniu. Mokslininkai atrado ir įdomų „geografinį“ reiškinį – Europos žemyne ​​atliekant kardiobiopsiją dažniau nustatomas parvovirusas B19 ir žmogaus 6 tipo herpeso virusas, Japonijoje – hepatito C virusas, Šiaurės Amerikoje – adenovirusas. Be to, laikui bėgant buvo pastebėtas pagrindinio etiologinio sukėlėjo pasikeitimas – iki 1990-ųjų miokarditą daugeliu atvejų sukėlė B tipo Coxsackie virusas, nuo 1995 iki 2000 m. - adenovirusai, o nuo 2001 m. - parvovirusas B19.

Simptomai ir požymiai

Klinikinis vaizdas paprastai atsiranda praėjus kelioms savaitėms po užsikrėtimo. Svarbu atmesti kitas širdies ligas ir nekardiologines patologijas, atsirandančias krūtinės anginos, hipertenzijos fone. Pacientas gali skųstis:

• hipertermija - staigus temperatūros padidėjimas;
• raumenų skausmai, atsirandantys dėl kartu vykstančio griaučių raumenų uždegimo.
• sutrikęs širdies darbas;
• dusulys, kuris „laukia“ ramybės būsenos ar minimalaus fizinio krūvio turinčio žmogaus;
• krūtinės skausmas, dėl kurio nitroglicerino vartojimas nepalengvina;
• bendras silpnumas ir prakaitavimas;
• kosulys, kartais su hemoptize – tai rodo miokardito, plaučių embolijos, plaučių infarkto ir periinfarktinės pneumonijos komplikaciją.

Miokarditas gali sukelti kraujotakos nepakankamumą – ūminį (išsivysto per dvi savaites) arba lėtinį (reiškinys didėja palaipsniui, daugiau nei 3 mėnesius). Pažeidus kairiojo skilvelio miokardą (kairiojo skilvelio nepakankamumas), pacientui pasireiškia plaučių kraujotakos stagnacijos požymiai:

• drėgnas švokštimas plaučiuose auskultuojant;
• dusulys ramybėje;
• uždusimo priepuoliai.

Pablogėjus dešiniojo skilvelio funkcijai (dešiniojo skilvelio nepakankamumas), atsiranda gimdos kaklelio venų patinimas, galūnių edema ir kepenų padidėjimas. Klinikinis vaizdas priklauso nuo pažeidimo laipsnio, uždegiminio proceso aktyvumo, pagrindinio simptomo.

Kartais staigi mirtis dėl skilvelių virpėjimo gali būti pirmasis ir vienintelis pasireiškimas.

Savybės vaikams

Pediatrai išskiria įgimtą ir įgytą miokarditą. Vaikų klinikinės apraiškos priklauso nuo amžiaus. Jie dažnai klaidingai interpretuojami kaip kitų ligų – plaučių uždegimo, obstrukcinio bronchito, gastroenterokolito – simptomai.

Naujagimių laikotarpiu miokarditui būdinga sunki eiga. Galima pastebėti:

• krūties atmetimas;
• dusulys čiulpiant;
• vėmimo ir regurgitacijos sindromas;
• blyškumas;
• akių vokų patinimas;
• apnėjos priepuoliai;
• tachikardija;
• kosulys;
• triukšmingas iškvėpimas;
• tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas įkvėpus;
• švokštimas plaučiuose auskultuojant.

Ikimokyklinukams ir pradinukams miokarditas gali pasireikšti vėmimu, pilvo skausmais, hepatomegalija. Gimnazistams – per didelis silpnumas, padažnėjęs kvėpavimas, alpimas.

Širdies raumenų struktūros pokyčiai sergant miokarditu

Klasifikacija ir specialios ligos rūšys

Buvo pasiūlyti keli šios ligos klasifikavimo variantai. Daugumoje jų atsižvelgiama į ligos etiologiją, patogenezę, morfologiją, eigą, kliniką, ligos stadiją. Lentelėje pateiktas vienas iš labiausiai atspindinčių suaugusiųjų miokardito simptomus. 2.

Skirtukas. 2 Klinikinė ir morfologinė miokardito klasifikacija E.B. Lieberman ir kt. (1991)

Taip pat yra Dalaso kriterijų, pagal kuriuos miokarditas skirstomas į:

• aktyvus, atsirandantis dėl uždegiminės infiltracijos (nekrozė, degeneraciniai pokyčiai);
• ribinė – nedidelis infiltratų kiekis arba nėra ląstelių sunaikinimo požymių.

Pakalbėkime išsamiau apie atskiras miokardito formas.

Autoimuninis miokarditas

Vystymosi priežastis yra antikūnų gamybos reakcija į išorinius alergenus (vaistus, toksinus).Jų atsiranda ir sergant sisteminėmis ligomis, kai organizmas pradeda sintetinti antigenus (sisteminė raudonoji vilkligė, celiakija).

Vienas iš autoimuninio miokardito variantų – persodintos širdies atmetimas dėl alogenų gamybos.

Toksinis miokarditas

Tiriant tokią širdį mikroskopu, eozinofilų (leukocitų, būdingų alergijai) praktiškai nėra, atskleidžiami nekrozės židiniai su vėlesniu tankinimu. Apsinuodijimas kokainu sukelia ūminį miokarditą, kurį lydi plaučių edema.

Vartojant antraciklinų grupės antibiotikus, išsivysto distrofija, vėliau – kardiosklerozė, dažnai kartu su perikarditu. Apsinuodijus kai kuriais junginiais, pasireiškimai gali būti išreikšti tik elektrokardiogramos pokyčiais.

Difterinis miokarditas

Difteriją ¼ atvejų lydi miokardo distrofija. Šiuo atveju dažnai paveikiami keliai, atsakingi už elektros signalo perdavimą. Komplikacijos dažniausiai atsiranda antrą ligos savaitę. Būdingas širdies padidėjimas ir širdies nepakankamumas.

Eozinofilinis miokarditas

Tai dažniau pasireiškia žmonėms, vartojantiems narkotikus ar toksines medžiagas, dažnai kartu su niežtinčiais dėmėtais bėrimais. Po mikroskopu – nekrozės ir eozinofilinės infiltracijos židiniai.

Milžiniška ląstelė

Skiriasi nuolatine skilveline tachikardija ir progresuojančiu širdies nepakankamumu. Rečiau pasitaiko laidumo sutrikimai.

Abramovo-Fiedlerio idiopatinis miokarditas

Reta liga, kuriai būdingas piktybinis progresavimas ir dešiniojo skilvelio nepakankamumo išsivystymas. Atsiranda aritmija ir tromboemboliniai reiškiniai. Lėtinėje eigoje jis gali tęstis latentiškai ir baigtis staigiu mirtimi.

Abramovo-Fiedlerio idiopatinis miokarditas mikroskopu (šaltinis: beregi-serdce.com)

Difuzinis miokarditas

Tai pasireiškia dideliu raumenų sluoksnio pažeidimu. Kadangi vaikai ir jaunimas serga dažniau, kai kurie autoriai tai vadina „jauna“ liga. Dažnai tai yra infekcinis miokarditas, lydimas karščiavimo, širdies ritmo sutrikimų, širdies išsiplėtimo.

Reumatinis miokarditas

Sergant ūmine reumatu, kenčia 50-90% širdies, kuri pasireiškia endomiokarditu. Simptomai yra sąnarių skausmas, poodiniai granulomatiniai mazgeliai ir traukuliai.

Židininis miokarditas dažnai pažeidžia kairiojo prieširdžio užpakalinę sienelę ir pažeidžia užpakalinį kairiojo papilio raumenį.

Viena iš miokardito formų mokslininkai laiko perigimdinę kardiomiopatiją – patologiją, atsirandančią nėštumo pabaigoje arba po gimdymo, kuriai būdingas kairiojo skilvelio nepakankamumas.

Diagnostikos kriterijai

Dauguma miokardito atvejų nėra kliniškai akivaizdūs. Endomiokardo biopsija laikoma diagnozės pagrindu. Bet atsižvelgiant į technikos invaziškumą, 2013 metais buvo pasiūlyti europiniai kriterijai, pagal kuriuos gydytojas gali įtarti aptariamą patologiją ir nustatyti minioperacijos poreikį. Jie apima:

• simptominis: skausmo sindromas, kvėpavimo sutrikimai, sąmonės netekimas, aritmija, neaiškios kilmės kardiogeninis šokas (staigus slėgio kritimas);
• laboratorinių ir instrumentinių tyrimų duomenys.

Analizės

Laboratorinė miokardito diagnostika apima: bendruosius ir biocheminius kraujo tyrimus, reumatologinę patikrą, imunologinius metodus. Ypatingą dėmesį atkreipkite į:

• uždegimo žymenys (padidėjęs ESR, C reaktyvusis baltymas, padidėjęs eozinofilų skaičius);
• padidėjęs širdies troponinų, kreatinkinazės kiekis;
• viruso antikūnų titrų padidėjimas ir jų nustatymas širdies ląstelėms.

Minėti pokyčiai negali tiksliai patvirtinti ar paneigti paciento miokardito, nes daugelis iš jų (ESR, C reaktyvusis baltymas) nėra specifiniai, o antikūnų prieš tam tikros rūšies virusą aptikimas nerodo miokardito.

Echokardiografiniai požymiai

Echokardiografija leidžia įvertinti kamerų dydį, skilvelių sienelių storį ir miokardo funkciją atspindinčius rodiklius. Dėl to galima atmesti kitas širdies nepakankamumo priežastis. Terapijos veiksmingumui įvertinti ir prieš endomiokardo biopsiją skiriamas tyrimas.

EKG

Elektrokardiogramos dekodavimo rezultatas nėra patikima išvada. EKG anomalijos rodo miokardo įsitraukimą į patologinį procesą. Kai kurie pokyčiai gali būti prastos ligos prognozės ženklas.

Scintigrafija, tomografija ir kiti metodai

Atsižvelgiant į didelį radionuklidinių metodų toksiškumą organizmui, scintigrafija atliekama tik sarkoidozei diagnozuoti.

Optimaliausias neinvazinis tyrimo metodas yra magnetinio rezonanso tomografija. Tai suteikia gydytojui supratimą apie esamus patologinius procesus miokarde. Tačiau informacijos turinys mažėja dėl ilgalaikės lėtinės ligos eigos. Be to, MRT negalima atlikti pacientams, sergantiems gyvybei pavojingomis ligomis.

Koronarinė angiografija pašalins išemiją kaip kraujotakos nepakankamumo priežastį. Krūtinės ląstos rentgeno spinduliai atskleis širdies padidėjimą, plautinės hipertenzijos požymius ir pleuros efuziją.

Gydymas

Miokardito gydymas skirtas pašalinti priežastį, perkrovą ir pagerinti kraujotaką organizme. Yra dviejų tipų terapija:

1. Etiologinis - antibiotikų ir antivirusinių vaistų skyrimas infekciniam miokarditui, imunosupresantai - esant sisteminėms ligoms, sarkoidozei, gliukokortikoidai (prednizolonas) - esant alerginiams sutrikimams, vaistų nutraukimas - jei miokardo pažeidimas yra susijęs su toksiniu vaisto poveikiu.
2. Simptominis – rekomenduojama riboti fizinį aktyvumą, druskos vartojimą, alkoholinių gėrimų atsisakymą, kovą su ritmo ir laidumo sutrikimais, kraujotakos nepakankamumu, gyvybei pavojingų būklių profilaktika.

Iš vaistų skiriami vazodilatatoriai (plečia kraujagysles), angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, beta adrenoblokatoriai, diuretikai. Antikoaguliantai gali būti rekomenduojami kaip tromboembolinių reiškinių prevencija, nors nėra patikimų jų vartojimo tinkamumo įrodymų. Atsargumo priemonėms reikia skirti antiaritminius vaistus, nes kai kuriais atvejais jie gali pabloginti širdies nepakankamumo eigą.

Digoksinas draudžiamas esant ūminiams kraujotakos sutrikimams pacientams, sergantiems virusiniu miokarditu.

Kai kuriais atvejais miokarditui reikalinga chirurginė intervencija:

• skubi (laikina) transveninė širdies stimuliacija - kaip neatidėliotina visiškos atrioventrikulinės blokados terapija;
• širdies ir plaučių aparato naudojimas arba ekstrakorporinės membranos aprūpinimas deguonimi.

Indikacijos hospitalizuoti

Pacientai, turintys ūminio miokardito simptomų, turi būti hospitalizuoti. Esant lėtinei ligos eigai, pablogėjus būklei ir esant hemodinamikos sutrikimams, būtina hospitalizuoti. Medicinos įstaigoje galite suteikti:

• hemodinamikos ir kardiologinis stebėjimas;
• deguonies terapija;
• tinkama skysčių terapija.

Asmenims, kurių būklė pavojinga gyvybei, reikalingas gydymas ir priežiūra intensyviosios terapijos skyriuose.

Pratimų terapija ir reabilitacija po miokardito

Susirgus miokarditu, pacientams reikalingos reabilitacijos priemonės. Rekomenduojama palaikomoji terapija namuose ir sanatorijoje, taip pat reguliarus kardiologo stebėjimas, kurio trukmė priklauso nuo ligos baigties, vidutiniškai – bent vienerius metus.Sportuoti galima ne anksčiau kaip po 6 mėnesių po miokardo funkcijos normalizavimo.

Miokardito pasekmės

Miokardito pasekmės gali būti atsigavimas ir visiškas širdies raumens funkcijų atkūrimas, kraujotakos nepakankamumo išsivystymas, taip pat liekamieji reiškiniai aritmijų pavidalu. Pacientams reikalinga prevencija:

• infekcijų židinių išgydymas;
• pūlingų komplikacijų su pjūviais prevencija;
• profilaktiniai skiepai;
• pagrindinių higienos taisyklių laikymasis.

Pacientus reikia informuoti apie vystymosi mechanizmus, diagnostinių procedūrų svarbą, gydymo laikymąsi, miokardito pasekmes.

Prognozė

Ūminės ir žaibiškos miokardito formos daugeliu atvejų visiškai pasveiksta. Poūmis ir lėtinis kursas žymiai pablogina prognozę. NYHA III ir IV laipsnio širdies nepakankamumo išsivystymas, taip pat MRT vėlyvojo pagerėjimo židiniai turi neigiamų pasekmių.