Kas yra poinfarktinė krūtinės angina?

Kodėl atsiranda poinfarktinė krūtinės angina?

Per ilgus medicinos praktikos metus gana dažnai sutikau pacientų, sergančių šia liga, ir dabar noriu pasidalinti savo pastebėjimais su jumis. Krūtinės angina po infarkto diagnozuojama ketvirtadaliu visų klinikinių atvejų. Tai reiškia krūtinės skausmo priepuolių atsinaujinimą ankstyvuoju (iki 2 savaičių) arba vėliau (daugiau nei 14 dienų). Pagal tarptautinių kardiologų bendruomenių priimtą klasifikaciją patologija reiškia nestabilias išeminės širdies ligos formas, kurios taip pat apima šias „krūtinės anginos“ rūšis:

• vazospazminis (Prinzmetal, variantas);
• pirmą kartą pasirodė;
• progresyvus.

Remdamasis savo praktine patirtimi, galiu daryti išvadą, kad dažniausiai tokią situaciją galima nustatyti po ūminės širdies raumens priekinės sienelės nekrozės, nepakėlus ST segmento elektrokardiogramoje.

Poinfarktinė krūtinės angina padidina mirtino širdies priepuolio tikimybę per pirmuosius metus iki 50%.

Patologijos atsiradimas yra susijęs su dideliu vainikinių arterijų pažeidimu dėl aterosklerozės, apnašų disekacijos ar plyšimo, kraujagyslių sienelių stenozės ir šių funkcinių sutrikimų:

• vainikinių arterijų spazmas - staigus nekontroliuojamas širdies kraujagyslių raumenų membranos susitraukimas;
• neteisingas hemokoaguliacijos ir fibrinolizės darbas - specifiniai procesai, atsakingi už kraujo krešėjimą;
• vainikinių arterijų vidinės sienelės pažeidimas – endotelio disfunkcija.

Dažnos priežastys

Tai apima šias svarbias gretutines ligas ir patologines sąlygas:

• hiperlipidemija – „nesveikų riebalų“ kiekio padidėjimas;
• cukrinis diabetas - liga, susijusi su angliavandenių apykaitos patologija;
• egzogeninis konstitucinis nutukimas – reikšmingas bendro kūno svorio padidėjimas;
• organizmo polinkis formuotis kraujo krešuliams (čia galite nustatyti savo kūno masės indeksą);
• arterinė hipertenzija - slėgio padidėjimas virš 130/80 mm Hg. Art. (pagal Amerikos širdies asociaciją);
• lėtinis stresas – specifinių hormonų (kortizolio, norepinefrino, adrenalino) išsiskyrimas neigiamai veikia kraujagyslių sienelę.

Specifiniai veiksniai

Į šią grupę įeina:

• liekamasis vainikinių arterijų susiaurėjimas po nepilnos trombo rezorbcijos spontaniškai ar vaistais;
• reikšmingas kairiojo skilvelio (KS) ertmės išsiplėtimas po infarkto;
• diastolinio slėgio padidėjimas;
• sistolinės (sutraukiamosios) KS funkcijos pažeidimas;
• pažeidimas, kuris vienu metu pažeidžia keletą svarbių širdies kraujagyslių.

Pagrindinės apraiškos

Yra 2 poinfarktinės krūtinės anginos klinikinių pasireiškimų variantai. Tipiškas vaizdas yra krūtinės skausmai, pasireiškiantys kepinimu, deginimu ramybėje arba po nedidelio krūvio. Susiformavimo laikotarpis yra iki 4 savaičių po ūminio širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimo. Jie sugeba atiduoti kairę kūno pusę – mentę, dilbį, petį, apatinio žandikaulio kampą.

Noriu atkreipti dėmesį į ypatingą dalyką - skausmo sindromas sergant krūtinės angina po širdies priepuolio yra prastai išlygintas nitratų ir sidnoniminų pagalba, todėl dažnai naudojami narkotiniai analgetikai.

Netipinė simptomatika susideda iš stipraus angininio skausmo nebuvimo. Pacientus nerimauja tik diskomforto jausmas retrosterninėje srityje, tačiau dažniau prisijungia ir širdies aritmijos – prieširdžių virpėjimas, ekstrasistolija ir kt. Šios poinfarktinės krūtinės anginos eigos prognozė yra mažiau palanki. Tokia klinika dažniau randama vyrams. Be to, galimi šie dalykai:

• padidėjęs širdies susitraukimų dažnis;
• pykinimas, rečiau vėmimas;
• kraujospūdžio nestabilumas;
• nerimo jausmas;
• dusulys.

Diagnostika

Tvarkydamas savo pacientus visada laikausi šio diagnostikos algoritmo. Pirmiausia apklausiu pacientą, tada auskultuoju jo širdį ir plaučius. Dėl to galima nustatyti buvusį miokardo infarktą, po kurio krūtinės srityje atsirado būdingas skausmo sindromas. „Poinfarktinės anginos“ diagnozei patikslinti reikalingi papildomi tyrimo metodai. Apie juos kalbėsime toliau.

Laboratorinė diagnostika

Jis naudojamas siekiant išvengti ūminio miokardo infarkto pasikartojimo. Tam yra nustatomas specifinių žymenų kiekis kraujyje, kuris byloja apie širdies pažeidimą – kreatinfosfokinazės ir troponinų I bei T miokardo frakcija. Jų skaičius sergant ūmine miokardo nekroze bus daug didesnis. Troponino testas tampa teigiamas po 4–8 valandų.

Instrumentiniai metodai

Jie yra prioritetiniai nustatant poinfarktinę krūtinės anginą. Taikoma:

1. Elektrokardiograma. Jis nėra visiškai konkretus, nes taip pat įrašo pokyčius, rodančius ankstesnį širdies priepuolį.
2. Labiausiai informatyvūs yra streso testai, tačiau jie naudojami atsargiai ir tik tada, kai paciento būklė yra patenkinama. Gali būti paskirtas bėgimo takelis, veloergometrija, hiperventiliacijos testas.
3. Holterio EKG stebėjimas. Tai apima kardiogramos įrašymą keletą dienų.
4. EchoCG yra ultragarsinis širdies tyrimas.
5. Koronarinė angiografija yra rentgeno nepermatomas metodas, leidžiantis nustatyti kraujagyslių pažeidimus. Dažniau patologiniame procese dalyvauja priekinės nusileidžiančios ir kairiosios vainikinės arterijos.

Šiuolaikiniai gydymo būdai

Poinfarktinės krūtinės anginos gydymas apima konservatyvų gydymą ir chirurgiją. Veiksmingiausi vaistai yra beta adrenoblokatoriai (Nebivololis, Bisoprololis, Metoprololio sukcinatas). Esant kontraindikacijoms (AV blokada, bradikardija, sergančio sinuso sindromas ir kai kurie kiti), vartojami kalcio antagonistai ("amlodipinas") ir ilgalaikiai nitratai ("izosorbido dinitratas"). Kraujo reologinėms savybėms pagerinti taip pat skiriu antitrombocitinius preparatus (Aspiriną) ir antikoaguliantus (Hepariną). Tačiau, su visa pagarba vaisto komponentui, manau, kad geriausias poinfarktinės anginos gydymo būdas yra širdies chirurgija. Pažeistų vainikinių kraujagyslių stentavimas ir vainikinių arterijų šuntavimas daugeliu atvejų visiškai atleidžia pacientus nuo šios ligos apraiškų. Jis atliekamas praėjus 3 savaitėms po ūminės širdies raumens nekrozės.