Kaip tinkamai atlikti širdies auskultaciją

Kam klausyti širdies

Kraujotakos garsų tyrimas (hemodinamika) – tai greita ir techniškai nesudėtinga procedūra, padedanti gauti didžiulį kiekį informacijos apie širdies struktūrų darbą.

Tonų klausymas yra pagrindinis, bet ne vienintelis auskultacijos tikslas. Bendraudamas su pacientu gydytojas įvertina širdies susitraukimų dažnį, ritmą, tembrą, patologinius garsus.

Tokiems pokyčiams tirti naudojama klausymosi technika:

• skilvelių hipertrofija;
• miokarditas;
• išeminė liga (IŠL);
• širdies defektai;
• miokarditas;
• aritmija;
• perikarditas.

Auskultacijos technika naudojama tiek suaugusiųjų, tiek vaikų praktikoje. Įperkamas ir visiškai saugus metodas padeda įtarti nukrypimus pirminės apžiūros metu ir operatyviai nusiųsti vaiką išsamiai apžiūrai.

Be to, auskultacijos pagalba įvertinama vaisiaus būklė, o tai svarbu ankstyvose nėštumo stadijose nekeliant pavojaus vaikui ir mamai. Ateityje naujagimio širdies ir kraujagyslių sistema – naujas širdies ir plaučių „klausymosi“ objektas.

Kaip teisingai auskultuoti

Auskultacija atliekama pagal griežtą algoritmą, kurios metu gydytojas dirba su tam tikromis krūtinės ląstos sritimis, tirdamas garsus kiekviename taške. Širdies tonų vertinimo seka priklauso nuo pagrindinių ligų patofiziologinių mechanizmų ir patologijų plitimo dažnumo. Įkurti širdies vožtuvų klausymosi taškai – vietos priekinėje krūtinės ląstos sienelėje, kur gydytojas taiko stetoskopą (žr. 1 nuotrauką).

Yra keturi pagrindiniai ir du papildomi širdies auskultacijos taškai, kurie lemia procedūros eiliškumą:

1. Pirmasis taškas yra viršūnė (širdies impulso zona, kuri nustatoma palpuojant), penktojo šonkaulio tvirtinimo srityje, šiek tiek į kairę nuo krūtinkaulio. Vieta atitinka mitralinio (dvišakio) vožtuvo projekciją į priekinę sienelę.
2. Antrasis – sritis tarp antrojo ir trečiojo šonkaulių į dešinę nuo krūtinkaulio, kurioje tiriamas aortos vožtuvo aktyvumas.
3. Trečiasis yra antrojo tarpšonkaulinio tarpo sritis kairėje, kurioje girdimas plaučių vožtuvo (kraujagyslės, atsakingos už kraujo tiekimą iš dešiniojo skilvelio į plaučius) veikimo garsas.
4. Ketvirtasis yra xiphoid proceso prisitvirtinimo taškas prie krūtinkaulio, atitinkantis trišakio vožtuvo projekciją.

Ketvirtasis šonkaulis kairėje krūtinkaulio pusėje yra po penktuoju tašku (klausantis dviburio vožtuvo darbo). Šeštasis (papildomas) – Botkin-Erba, kur įvertinama aortos vožtuvo funkcinė būklė (trečias tarpšonkaulinis tarpas į kairę nuo krūtinkaulio).

1 nuotrauka:

1 nuotrauka - vožtuvų veikimo klausymo parinktys:

• paciento sėdimoje (arba stovimoje) padėtyje;
• gulėti kairėje arba dešinėje pusėje;
• giliai įkvėpti;
• po nedidelio fizinio krūvio.

Rezultatų dekodavimas

Sveiko ir sergančio žmogaus širdies auskultacijos rezultatai labai skiriasi. Jei vožtuvų funkcija nesutrikusi, gydytojas išgirsta „melodiją“, kurią sudaro kintantys staigūs garsai. Griežta miokardo įtempimo ir atsipalaidavimo seka vadinama širdies ciklu.

Sąvokos fiziologija susideda iš trijų etapų:

1. Prieširdžių sistolė. Pirmasis etapas trunka ne ilgiau kaip 0,1 sekundės, kurio metu įtempiamas širdies kameros raumeninis audinys.
2. Skilvelinė sistolė. Trukmė – 0,33 sek. Miokardo susitraukimo piko metu kamera įgauna rutulio formą ir atsitrenkia į krūtinės sienelę. Šiuo metu užfiksuojamas viršūninis impulsas. Kraujas iš ertmių išstumiamas į kraujagysles, po to prasideda diastolė ir atsipalaiduoja skilvelio miokardo skaidulos.
3. Paskutinė fazė - raumenų audinio atpalaidavimas tolesniam kraujo paėmimui.

Pirmiau minėti garsai vadinami tonais. Jų yra du: pirmasis ir antrasis. Kiekvienas iš jų turi akustinius parametrus, kurie yra nulemti hemodinamikos (kraujo apytakos) ypatumų. Širdies tono garsą lemia miokardo greitis, skilvelių pripildymo krauju laipsnis ir vožtuvų funkcinė būklė. Pirmasis tonas - apibūdina sistolinę fazę (skysčių pašalinimas iš ertmių), antrasis - diastolė (miokardo ir kraujotakos atsipalaidavimas). Širdies ritmui būdingas didelis sinchronizacijos laipsnis: dešinė ir kairė pusės harmoningai sąveikauja viena su kita. Todėl gydytojas girdi tik pirmieji du tonai Ar norma. Be pirmųjų dviejų, yra papildomų garso elementų – trečio ir ketvirto tonų, kurių girdimumas rodo suaugusio žmogaus patologiją, priklausomai nuo širdies klausos taškų, kuriuose nustatomas pažeidimas. Trečias susidaro pasibaigus skilvelių užpildymui, beveik iš karto po antrojo pabaigos. Yra keletas jo formavimo priežasčių:

• raumenų susitraukimo pablogėjimas;
• ūminis miokardo infarktas;
• krūtinės angina;
• prieširdžių hipertrofija;
• širdies neurozės;
• cicatricial organinių audinių pakitimai.

Ketvirtasis patologinis tonas susiformuoja prieš pat pirmąjį, o sveikiems žmonėms jį itin sunku išgirsti. Jis apibūdinamas kaip tylus ir žemo dažnio (20 Hz). Stebėkite, kada:

• susitraukiančios miokardo funkcijos sumažėjimas;
• širdies smūgis;
• hipertrofija;
• hipertenzija.

Garsai, atsirandantys, kai kraujas juda per susiaurėjusį kraujagyslių spindį, vadinami širdies ūžesiais. Paprastai triukšmas nekyla ir girdimas tik esant vožtuvų patologijai ar įvairiems pertvarų defektams. Egzistuoja organiniai ir funkciniai triukšmai. Pirmieji yra susiję su struktūriniais vožtuvų defektais ir kraujagyslių susiaurėjimu, o antrieji – su su amžiumi susijusiais anatomijos pokyčiais, į kuriuos būtina atsižvelgti auskultuojant vaikų širdį. Vaikas, turintis tokius garsus, laikomas kliniškai sveiku.

Būdingi širdies auskultacijos rezultatai (suaugusiam žmogui) normalūs: aiškūs, skambūs, ritmiški tonai, nėra patologinių ūžesių.

Įvairių širdies ligų auskultacijos nuotrauka

Širdies ir kraujagyslių patologijas daugeliu atvejų lydi intrakardinės hemodinamikos pažeidimas, kuris nustatomas atliekant auskultinį tyrimą. Pokyčių atsiradimas atsiranda dėl miokardo pertvarkymo (restruktūrizavimo), kraujagyslių sienelių struktūros pakeitimo.

Būdingiausias hipertenzinės auskultacijos simptomas yra antrojo tono akcentas (sustiprinimas) virš aortos., kuris atsiranda dėl reikšmingo kairiojo skilvelio įtampos padidėjimo. Tokiam pacientui perkusija randama širdies nuobodulio ribų išsiplėtimas. Pradinėse ligos stadijose gydytojas girdi pirmojo tono padidėjimą viršūnės vietoje.

Širdies defektai - patologijų, kurias sukelia vožtuvo konstrukcinio aparato pažeidimas, rinkinys. Esant organiniams trikdžiams, stebimi garso akustinių parametrų nuokrypiai. Tono stiprumas pasikeičia stipraus emocinio šoko fone, kai išsiskiria didelis kiekis adrenalino.Dažnai, turėdami ydų, gydytojai klauso konkrečių požymių:

• dviburio vožtuvo silpnumas - pirmojo tono išnykimas, stiprus sistolinis ūžesys viršūnės zonoje - standartinis auskultacijos komplektas tokiai patologijai;
• dviburio stenozė - pirmasis tonas su plojimais, antrasis išsišakoja. Trečiasis tonas iš dalies pasireiškia tuo;
• aortos silpnumas - triukšmas šeštoje klausymosi vietoje širdies vožtuvų, visų tonų susilpnėjimas;
• aortos vožtuvo stenozė - tonuso susilpnėjimas, kurio fone yra stiprus sistolinis ūžesys antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje dešinėje.

Aritmija sergančio paciento fizinės apžiūros metu gydytojas išgirsta nepastovius ir chaotiškus įvairaus stiprumo tonus, kurie ne visada atitinka širdies plakimą. Dažniau gydytojas stebi sistolinį ir diastolinį ūžesį, galimas putpelių ritmas. Širdies vožtuvų klausymosi taškai virpėjimo metu papildomi kaklo kraujagyslių auskultacija, siekiant nustatyti grįžtamąjį kraujo tekėjimą (regurgitaciją).

Veiksmingesnė klinikinė priemonė tokioje situacijoje yra EKG su funkcinės diagnostikos specialisto išvada.

Papildomi fizinio tyrimo metodai: palpacija ir perkusija

Pradinis paciento priėmimas neapsiriboja širdies garsų klausymu. Detalesnei diagnostikai naudojami palpacijos ir perkusijos metodai, kuriems nereikia papildomų prietaisų.

Palpacija (zondavimas) – tai būdas nustatyti išorinių ir giliųjų struktūrų skausmą, lokalizaciją ir organų dydžio pokyčius. Vykdymo technika apima paviršutinišką poodinių darinių identifikavimą arba gydytojo pirštų „panardinimą“ į minkštuosius audinius. Informatyviausias metodas tiriant pilvo organus.

Kardiologijoje apčiuopa taikoma krūtinės ląstos ir širdies (apikaliniam) impulsui įvertinti.

Esant deformacijoms širdies srityje, palpuojami:

1. „Širdies kupra“ – krūtinės ląstos išsipūtimas, atsiradęs dėl ilgos progresuojančios ligos. Deformacijos vystymasis yra susijęs su kaulinio audinio atitikimu vaikystėje, esant padidėjusiai širdies ertmei.
2. Suaugusiesiems patologiniai pokyčiai atsiranda dėl eksudacinio perikardito (skysčių kaupimosi perikardo maišelyje) išsivystymo, pasireiškiančio tarpšonkaulinių tarpų lygumu arba išsikišimu.
3. Pacientams, sergantiems kylančiosios aortos aneurizma, krūtinkaulio rankenos (viršutinės dalies) srityje nustatomas matomas patologinis pulsavimas. Palpuojant fiksuojamas minkštas, elastingas darinys, kurio judesiai sutampa su miego ar stipininių arterijų pulsavimu.

Širdies (apikalinis) impulsas - miokardo susitraukimo projekcija ant priekinės krūtinės sienelės didžiausio kontakto srityje. Gydytojas diagnozuoja padėjęs delnus į širdies sritį (į kairę nuo krūtinkaulio ketvirtoje ar penktoje tarpšonkaulinėje erdvėje), apytiksliai nustatęs, lokalizuoja rodomojo ir vidurinio piršto galinių falangų pagalba.

Pacientams, kurių vidutinis svoris be gretutinių patologijų, jis fiksuojamas riboto (iki 2 cm) forma.²) pulsacijos 5 tarpšonkaulinio tarpo srityje kairėje 1,5-2 cm atstumu nuo vidurinės raktikaulio linijos.

Orientacija: vyrų ketvirtasis tarpšonkaulinis tarpas yra spenelio lygyje, moterims – po juo.

Sienos poslinkiai atsiranda, kai plečiasi dešiniojo arba kairiojo skilvelio ertmės. Teritorijos pokyčiai:

• išsiliejo (daugiau nei 2 cm²) - esant aukštai diafragmos padėčiai (nėščioms moterims, pacientams, sergantiems kepenų patologija, ascitu), kardiomegalija, plaučių raukšlėmis;
• ribotas - su laisvu organo prigludimu prie krūtinės: hidro- arba hemoperikardas, plaučių emfizema, pneumotoraksas.

Kai kuriais atvejais diagnozuojamas „neigiamas širdies impulsas“, kuris pasireiškia krūtinės ląstos atitraukimu periferinių arterijų pulsacijos aukštyje. Reiškinys paaiškinamas ribotu viršūniniu impulsu, kuris yra lokalizuotas šonkaulio srityje: esant nedideliam kaulo išsikišimui, atsiranda santykinis gretimos srities atitraukimas.

Perkusija – tai objektyvaus paciento tyrimo metodas, leidžiantis nustatyti organo išsidėstymą (topografiją) ir struktūros pokyčius (lyginamasis): kuo audinys tankesnis, tuo garsas „blusesnis“. Gydytojas pirštu švelniai glosto krūtinę: tiesiai arba plessimetro pirštu (garsui sustiprinti skirtas laidininkas). Kardiologijoje metodas naudojamas netiesiogiai įvertinti organo dydį per „nuobodulio“ sritis:

• absoliutus - tvirto organo prigludimo prie krūtinės plotas, nustatyti naudojamas tylus perkusija (be plessimetro);
• giminaitis (dažniau naudojamas praktikoje) - priekinio organo paviršiaus projekcija į krūtinės sienelę.

Paciento, neturinčio širdies ir kraujagyslių sistemos patologijų, ribų topografija: viršutinė - 3 šonkaulių lygyje į kairę nuo krūtinkaulio, dešinėje - išilgai dešiniojo kaulo krašto, kairėje - 0,5 cm į išorę nuo vidurinės raktikaulio linijos ( 5-oje tarpšonkaulinėje erdvėje).

Ribų perkėlimo galimybės ir priežastys pateikiamos lentelėje:

Esant emfizemai pastebimas bendras organo ploto sumažėjimas – oro patinę plaučiai „nepraleidžia“ perkusijos garso į širdį, nuo kurios ribos pasislenka į vidų.

Be to, kraujagyslės pluošto plotis antrojo tarpšonkaulinio tarpo lygyje (dešinėje ir kairėje) nustatomas naudojant tylią perkusiją. Nedidelis garso slopinimas 0,5 cm atstumu nuo krūtinkaulio kraštų yra vadinamas širdies skersmeniu (normalios vertės yra 4,5–5 cm). Kairiojo krašto poslinkis rodo plaučių arterijos patologiją, dešinės - aortos.

Išvadas

Auskultacija – širdies veiklos tyrimo metodas, kuris atskleidžia širdies ir kraujagyslių sistemos patologiją ankstyvoje raidos stadijoje ir padeda gauti informacijos tolimesnei gydymo taktikai pasirinkti. Tarp privalumų galima paminėti greitą apžiūrą (gydytojui reikia kelių minučių) ir brangios įrangos nebuvimą. Trūkumai apima tik žmogaus subjektyvumo veiksnį.