Hipertenzijos gydymo ypatumai senatvėje
Hipertenzija (HD) priklauso ligų, kurias reikia gydyti visą gyvenimą, grupei. Aukštas kraujospūdis (BP) fiksuojamas 50-70% vyresnio amžiaus žmonių.
Daugiau dėmesio reikėtų skirti PAP – pulsiniam slėgiui (skirtumui tarp SBP ir DBP). Šio rodiklio padidėjimas yra daugiau nei 50 mm Hg. Art. rodo arterijos sienelės standumo padidėjimą. Tokie kraujagyslės trukdo normaliai kraujotakai ir provokuoja kairiojo skilvelio hipertrofijos, koronarinės kraujotakos nepakankamumo, išeminio smegenų pažeidimo ir atsparumo vaistams vystymąsi.
Laipsniškas SKS padidėjimas, stabilizuojantis arba mažėjant DBP, didėja hipertenzijos trukmei, keičiasi jos hemodinaminė struktūra ir įgauna izoliuotos sistolinės hipertenzijos (ISH) požymių.
Veiksniai, turintys įtakos hipertenzijos eigai senatvėje:
- baroreceptorių disfunkcija, simpatinė reguliacija;
- inkstų funkcijos sutrikimas;
- renino-angiotenzino-aldosterono sistemos (RAAS) darbas;
- sutrikimai pagumburio - hipofizės - antinksčių žievės ašyje;
- ryškūs struktūriniai pokyčiai aortoje ir jos pagrindinėse šakose;
- medžiagų apykaitos procesų pažeidimas.
Vyresnio amžiaus žmonių GB pasižymi daugybe savybių:
- Didelis "pseudohipertenzijos" dažnis - neatitikimas tarp tikrojo arterinio slėgio, išmatuoto Korotkovo metodu. Dėl sklerozuotų procesų kraujagyslėse tonometru gauti kraujospūdžio rodikliai nesutampa su faktiniais, o tai yra pagrindas laiku paskirti gydymą.
- Aukštas kraujospūdžio labilumas. Tai labai pablogina gyvenimo kokybę, verčia pacientą nuolat tikėtis rodiklių padidėjimo ar mažėjimo, pažeidžia antihipertenzinių vaistų vartojimo režimą, mažina pasitikėjimą gydytoju ir jo paskirtu gydymu. Pacientai, kuriems yra padidėjęs kraujospūdžio labilumas, daug blogiau toleruoja slėgio sumažėjimą, kurį lydi kardiocerebrinis sindromas (galvos svaigimas, galvos skausmas, mieguistumas, širdies plakimas, netvirta eisena).
- Padidėjęs jautrumas druskai. Renino aktyvumas palaipsniui mažėja su amžiumi. Tai leidžia pasiekti gerų rezultatų gydant hipertenziją diuretikais.
- Širdies veiklos autonominio reguliavimo pokyčiai. Padidėja miokardo jautrumas adrenalinui, o tai sukelia ritmo sutrikimus, išeminį širdies pažeidimą, net ir esant nedideliam susijaudinimui ar fiziniam stresui.
Su amžiumi β skaičius ir jautrumas2-adrenerginiai receptoriai, kurie sukelia kraujagyslės spindžio disbalansą susiaurėjimo arba išsiplėtimo link spazmo forma. Laikui bėgant keičiasi smegenų, inkstų ir vainikinių arterijų kraujotakos autoreguliacija. Dėl to padidėja kraujagyslių pasipriešinimas ir sumažėja jautrumas antihipertenzinėms tabletėms.
Smegenų arterijose skleroziniai procesai, jų skersmens siaurėjimas ir sienelių storėjimas lemia smegenų hemodinamikos prisitaikymo prie sumažėjusio kraujospūdžio pablogėjimą. Vyresnio amžiaus pacientams išsivysto hipertenzinė demencija (subkortikinės baltosios medžiagos atrofija) ir padidėja insulto rizika. Be to, prognozė pablogina miego arterijų aterosklerozę, kaklo stuburo osteochondrozę.
Ypatingas dėmesys inkstų funkcijai skiriamas gydant senyvo amžiaus žmonių arterinę hipertenziją (AH). Net ir nedidelis filtravimo pajėgumo pažeidimas dar labiau padidina kraujospūdį.
Inkstų pažeidimas sergant hipertenzija progresuoja lėtai ir nepastebimai. Tik vėlesnėse stadijose pasireiškia klinikiniai simptomai, kai sutrikimus koreguoti tampa daug sunkiau.
Sustiprintas RAAS aktyvinimas sukelia arterijos sienelės raumenų sluoksnio hipertrofiją, jungiamojo audinio proliferaciją. Rezultatas yra inkstų kanalėlių atrofija, pasireiškianti dideliu kreatinino ir karbamido kiekiu serume ir lėtinio inkstų nepakankamumo (CRF) simptomais.
Todėl vyresnio amžiaus pacientams, prieš pradedant gydymą nuo hipertenzijos, būtina nustatyti:
- baltymas šlapime;
- glomerulų filtracijos greitis (GFR);
- kreatinino ir karbamido koncentracija plazmoje.
Vaistai nuo slėgio pagyvenusiems žmonėms
Gydant vyresnio amžiaus pacientus, sergančius hipertenzija, optimalu laikytis mažų dozių strategijos, nes ortostatinės hipotenzijos dažnis didėja dėl su amžiumi susijusio reguliavimo disbalanso.
Per didelis kraujospūdžio sumažėjimas šios grupės pacientams sukelia smegenų išemiją, dėl kurios išsivysto neurologiniai sutrikimai ir psichikos sutrikimai.
Nedidelis kraujospūdžio sumažėjimas leidžia palaipsniui atnaujinti kraujagyslių funkcinę būklę.
Pagrindiniai vyresnio amžiaus pacientų, sergančių hipertenzija, gydymo principai:
- Pradėkite nuo nemedikamentinių metodų (svorio metimo, mitybos, mankštos).
- Gydymas turi būti parinktas atsižvelgiant į gretutines ligas.
- Optimalus kraujospūdžio lygis laikomas žemiausiu kraujospūdžiu, kurį pacientas gali gerai toleruoti.
- Vaistai turi būti parinkti individualiai, pradedant nuo minimalių dozių, nuolat stebint klinikinius parametrus (smegenų kraujotaką, EKG, GFR).
- Tinkamam gydymui reikalingas dviejų ar daugiau vaistų iš skirtingų grupių, turinčių kelis metabolizmo ir išskyrimo būdus, derinys.
Tradiciškai pirmieji vaistai šiems pacientams yra diuretikai ir kalcio antagonistai (ypač kartu su ISH). AKF inhibitoriai ir sartanai taip pat rodo didelį efektyvumą.
Pagyvenusių žmonių kraujospūdį mažinančių vaistų pasirinkimas priklauso nuo:
- Rizikos veiksniai:
- Grindys.
- Kraujo lipidų spektras.
- Rūkymas.
- Diabetas.
- Šeimos istorija.
- Tikslinių organų pažeidimai:
- Smegenų kraujagyslių ligos.
- Krūtinės angina.
- Miokardinis infarktas.
- Stazinis širdies nepakankamumas (CHF).
- Nefropatija.
- Retinopatija.
Vaisto nuo hipertenzijos pasirinkimas vyresnio amžiaus pacientams:
| Narkotikų klasė | Indikacijos | Tai nepageidautina naudoti |
|---|---|---|
| Kilpiniai diuretikai | CPN, ZSN | Su aritmija susijusi hipokalemija |
| Tiazidiniai diuretikai | ZSN, ISG | Podagra, GFR <30 ml/min. |
| Aldosterono (AA) antagonistai | ŠN, širdies kepenų cirozė, poinfarktinė kardiosklerozė, prieširdžių virpėjimas | CRF, hiperkalemija |
| β blokatoriai (BB) | Krūtinės angina, poinfarktinė kardiosklerozė, tachiaritmija, ŠN | Astma, II-III laipsnio AV blokada |
| Kalcio antagonistai (AA) | ISH, krūtinės angina, apatinių galūnių kraujagyslių liga, miego ir inkstų arterijų aterosklerozė | Tachiaritmija, CHF |
| Kalcio kanalų blokatoriai (CCB) | Krūtinės angina, supraventrikulinė tachikardija, miego arterijos aterosklerozė | II-III laipsnio AV blokada, CHF |
| AKF inhibitoriai | ŠN, kairiojo skilvelio disfunkcija, poinfarktinė kardiosklerozė, nefropatija sergant cukriniu diabetu ir hipertenzija | Hiperkalemija, dvišalė inkstų arterijų stenozė |
| Angiotenzino II receptorių antagonistai (sartanai) (ARA) | Tas pats, kaip ir vartojant AKF inhibitorius, ir kosulį, kurį sukelia AKF inhibitorių vartojimas | Tas pats kaip ir vartojant AKF inhibitorius |
| α blokatoriai (AB) | Gerybinė prostatos hiperplazija, hipercholesterolemija | Ortostatinė hipotenzija, CHF |
Tablečių, skirtų vyresnio amžiaus pacientų hipertenzijai gydyti, sąrašas:
| Narkotikų klasė | vardas | Dozė | Taikymo įvairovė |
|---|---|---|---|
| Kilpiniai diuretikai | "Furosemidas" | 20-40 mg | 1 r / d |
| „Trifas Cor“ | 5 mg | 1 r / d | |
| "Diuveris" | 5 mg | 1 r / d | |
| "Britomaras" | 5 mg | 1 r / d | |
| Tiazidiniai diuretikai | "Hidrochlorotiazidas" | 12,5-50 mg | 1 r / d |
| "Hipotiazidas" | 12,5-50 mg | 1 r / d | |
| "Indapamidas" | 2,5 mg | 1 r / d | |
| Kombinuotas | "Diuretidinas" | 1 skirtukas. | 1 r / d |
| "Moduretic" | 1 skirtukas. | 1 r / d | |
| Aldosterono antagonistai | "Veroshpiron" | 25-50 mg | 1-2 r / d |
| "Spironolaktonas" | 25-50 mg | 1-2 r / d | |
| Eplerenonas | 25 mg | 1-2 r / d | |
| α blokatoriai | "Doksazozinas" | 1 mg | 1 r / d |
| β blokatoriai | Anaprilinas | 80 mg | 2 r / d |
| "Atenololis" | 50 mg | 1-2 r / d | |
| "Bisoprololis" | Titruojama nuo 2,5 mg iki optimalios dozės | 1 r / d | |
| "Concor" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| "Metoprololis" | 50 mg | 2 r / d | |
| "Nebilet" | 2,5-5 mg | 1 r / d | |
| Kalcio antagonistai | "Amlodipinas" | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Korinfaras" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Lerkamen" | 10 mg | 1 r / d | |
| "Nifedipinas" | 10 mg | 2 r / d | |
| "Norvaskas" | 5 mg | 1 r / d | |
| Kalcio kanalų blokatoriai | "Verapamilis" | 40-80 mg | 3 r / d |
| Diltiazemas | 60 mg | 2 r / d | |
| AKF inhibitoriai | Berliprilis | 5-10 mg | 1 r / d |
| "Kaptoprilis" | 6,25-12,5 mg | 2 r / d | |
| "Lisinoprilis" | 5-10 mg | 1 r / d | |
| "Prestariumas" | 4 mg | 1 r / d | |
| "Perindoprilis" | 4 mg | 1 r / d | |
| Noliprel | 2-4 mg | 1 r / d | |
| Ramiprilis | 1,25-2,5 mg | 1 r / d | |
| Enalaprilis " | 5-10 mg | 1 r / d | |
| Angiotenzino II antagonistai (sartanai) | "Vasar" | 80-160 mg | 1 r / d |
| Valsakoras, Diokoras | 80-160 mg | 1 r / d | |
| „Lorista“, „Kozaar“, „Lozap“ | 25-50 mg | 1 r / d |
Jei kraujospūdžio negalima kontroliuoti trijų skirtingų klasių vaistų deriniu, tai kalbame apie atsparią hipertenzijos formą.
Blogą kraujospūdžio kontrolę palengvina:
- nutukimas;
- medžiagų apykaitos sindromas;
- diabetas;
- lėtinis inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino kiekis plazmoje > 133 mmol/l);
- aterosklerozė;
- kairiojo skilvelio hipertrofija;
- didelis pradinio kraujospūdžio skaičius;
- miego apnėja.
Į ką atkreipti dėmesį vartojant vaistus?
Arterinė hipertenzija vyresnio amžiaus žmogui – tai ne tik kraujospūdžio padidėjimas, bet ir arteriolių sienelių atsparumas, jų spindžio susiaurėjimas, endotelio pažeidimas su beveik negrįžtamais jo struktūros pokyčiais.
„Agresyvus“ kraujospūdžio mažinimas iki tikslinio lygio sukelia daugybę šalutinių poveikių:
- galvos svaigimas;
- nestabilumas, neapibrėžtumas eisenoje;
- bendras silpnumas;
- širdies plakimas;
- jaučiasi oro trūkumas.
Šie reiškiniai gerokai sumažina paciento laikosi gydymą.
Vaistas nuo spaudimo pagyvenusiems žmonėms turėtų derinti kelias savybes: didelį efektyvumą esant minimalioms dozėms, nedidelį kraujospūdžio sumažėjimą, nedaug kontraindikacijų, naudojimo paprastumą ir prieinamą kainą. Naujos kartos užsienio vaistai atitinka šiuos kriterijus, tačiau, deja, jie yra brangesni, palyginti su vietiniais analogais.
Tabletės nuo didelio spaudimo vyresnio amžiaus pacientams parenkamos atsižvelgiant į lydinčias ligas.
| Gretutinės ligos | Rekomenduojamas | Apriboti naudojimą |
|---|---|---|
| ZSN | Diuretikai, AKF inhibitoriai, sartanai, BB (lėtai koreguojant dozę) | AA, AK, "Hidralazinas" |
| Išeminė širdies liga | BB, AK, AKF inhibitoriai, sartanai | Hidralazinas, AA |
| Smegenų kraujotakos sutrikimas | Diuretikai, AKF inhibitoriai, sartanai, AK dihidropiridino serija | "Rezerpinas", "Dopegitas", "Klonidinas" |
| Lėtinis inkstų nepakankamumas | Kilpiniai diuretikai, AK, "Dopegit" | Tiazidiniai diuretikai, AA. Atsargiai vartojant AKF inhibitorius ir sartanus (kontrolinė GFR) |
| LOPL | Diuretikai, AK, sartanai | Būkite atsargūs - BB. AKF inhibitoriai kartais sukelia kosulį. |
| Podagra | AKF inhibitoriai, sartanai, AK | Diuretikai |
| Albuminurija, proteinurija | AKF inhibitoriai, sartanai, AK, "Moksonidinas", "Urapidilis" | BB, tiazidiniai diuretikai, "klonidinas" |
| Diabetas | Sartanai, AKF inhibitoriai, AK, moksonidinas, urapidilis | BB, tiazidiniai diuretikai, "klonidinas" |
| Pepsinė opa ir dvylikapirštės žarnos opa | Diuretikai, sartanai, AKF inhibitoriai | "Rezerpinas", BB |
Senyvo amžiaus pacientai yra priversti vartoti dviejų, trijų ar net keturių antihipertenzinių vaistų režimą, kad tinkamai sureguliuotų kraujospūdį.
Todėl reikia laikytis kelių vaistų vartojimo rekomendacijų:
- Apsilankę pas gydytoją, pasakykite apie visas vartojamas tabletes.
Kai kurie vaistai silpnina antihipertenzinių vaistų (nesteroidinių priešuždegiminių, vazokonstrikcinių nosies lašų, kortikosteroidų, fitoterapinių vaistų) poveikį.
- Atskirame lape surašykite visą vaistų, kuriuos reikia vartoti kasdien, sąrašą ir laikykite jį gerai matomoje vietoje.
- Palikite priminimą išgerti tabletes savo mobiliajame telefone.
- Laikyti kraujospūdžio dienoraštį. Matuoti kraujospūdį du ar tris kartus per dieną tuo pačiu metu. Šie įrašai padės gydytojui pasirinkti optimalų gydymo režimą.
- Prieš naudodami kiekvieną, perskaitykite instrukcijas. Ypatingą dėmesį atkreipkite į šalutinį poveikį ir perdozavimo simptomus.
- Vaistus geriausia padalyti į dvi dozes (ryte ir prieš miegą). Tai prisideda prie 24 valandų BP kontrolės, ypač pavojingomis nakties valandomis.
- Sistemingai vartokite vaistus. Jei praleidote laiką, nedvigubinkite dozės.
- Negalima savarankiškai pakeisti vaistų, jų dozavimo ir vartojimo dažnumo.
- Jei atsiranda šalutinių simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.
- Reguliariai atlikti medicininę apžiūrą. Stebėkite širdies, kepenų ir inkstų funkciją.
Simptomai, kuriems reikia medicininės pagalbos:
- staigus kraujospūdžio sumažėjimas kartu su pykinimu, galvos svaigimu, tamsėjimu akyse;
- bradikardija;
- skausmas perikardo srityje, dusulys;
- aritmijų, tachikardijos atsiradimas;
- staigus regėjimo pablogėjimas;
- kojų patinimas;
- šlapimo kiekio sumažėjimas;
- sausas obsesinis kosulys;
- poodinis kraujavimas, kraujavimas iš nosies;
- alerginis bėrimas;
- pykinimas, pilvo skausmas, išmatų spalvos pasikeitimas.
Norint pasiekti geriausią efektą, hipertenzija sergantiems pacientams rekomenduojama naudoti nemedikamentinius gydymo metodus:
- racionaliai valgyti, mažinti svorį;
- apriboti druskos kiekį;
- daug būti gryname ore, vaikščioti, daryti rytinę mankštą;
- neįtraukti alkoholio, tabako ir kofeino;
- sumažinti streso lygį.
Išvadas
Pagyvenusių pacientų kraujospūdžio kontrolės problema reikalauja integruoto požiūrio, įtraukiant terapeutą, kardiologą ir neurologą.
Pagrindinė gydytojo užduotis yra parinkti tokį vaistų derinį, kuris užtikrintų veiksmingą kraujospūdžio kontrolę, užkirs kelią komplikacijų vystymuisi, atsižvelgiant į su amžiumi susijusias hemodinamikos ypatybes ir gretutines ligas.
