Aortos vožtuvo stenozė: kas tai yra, kaip ją gydyti ir ar verta bijoti

Kas yra aortos stenozė?

Aortos stenozė (AS) – tai kairiojo skilvelio ištekėjimo trakto (vietos, kur aorta išeina iš širdies) ploto susiaurėjimas, atsirandantis dėl vožtuvo lapelių kalcifikacijos arba įgimtų jos anomalijų, kurios sudaro kliūtį išsiuntimui. kraujo patekimas į indą.

Atskiras aortos vožtuvo stenozės variantas yra labai retas atvejis (ne daugiau kaip 4% visų), daugiausia AS derinamas su kitomis širdies ydomis. Dažniau tai yra įgyta būklė dėl destruktyvių procesų vožtuvo audiniuose; rečiau - įgimta struktūros anomalija.

Pagal aortos žiočių susiaurėjimo lygį jos išskiriamos: vožtuvų, povokų ir supravalvulinė stenozė. Dažniausia yra pati vožtuvo stenozė (pluoštiniai lapeliai suvirinami, išsilygina ir deformuojasi).

Kairiojo skilvelio nutekėjimo trakto (KS) stenozė sukuria barjerą kraujo tekėjimui ir sukuria didelį spaudimą aortos vožtuvui KS sistolės metu. Norėdamas palaikyti tinkamą kraujo tūrį, organizmas padidina širdies susitraukimų dažnį, sutrumpina diastolę (miokardo atsipalaidavimo periodą) ir pailgina kraujo išstūmimo iš KS laiką. Dėl nepakankamo KS ištuštinimo pakyla galutinis diastolinis intraventrikulinis spaudimas. Dėl to LV miokardo hipertrofija vystosi pagal koncentrinį tipą (jo raumenų sluoksnio sustorėjimas daugiausia aortos vožtuvo srityje).

Širdies kompensacinės galimybės gali išlaikyti pakankamą hemodinamiką ilgą laiką. Hipertrofuotas organas pažengusiose aortos stenozės stadijose gali padidėti iki milžiniško dydžio. Palaipsniui hipertrofiją keičia KS išsiplėtimas ir kraujotakos dekompensacija. Kompensacinių mechanizmų suirimą palengvina lėtinio vainikinių kraujagyslių nepakankamumo išsivystymas (padidėjus miokardui reikia daugiau aprūpinti krauju). Pirmiau minėtų procesų rezultatas yra vystymasis:

LV gedimas;
pasyvi mažojo apskritimo hipertenzija;
sisteminės kraujotakos stagnacija.

Normalus AK skylės plotas yra 3-4 cm²... Hemodinamikos sutrikimų simptomai išsivysto susiaurėjus AK sričiai iki ¼ pradinės normalios vertės.

Aortos stenozės simptomai

AS suaugusiesiems ilgą laiką nepasireiškia. Simptomų gali nebūti iki 20-30 metų nuo ligos pradžios. Galimi pacientų skundai:

nuovargis, dusulys fizinio krūvio metu, sumažėjęs darbingumas;
galvos svaigimas, alpimas;
skausmas perikardo srityje, širdies plakimas;
pilvo skausmas, kraujavimas iš nosies.

Objektyviai gydytojas gali nustatyti:

pulsas: žemas užpildymas, plokščiakalnis;
polinkis į bradikardiją ir arterinę hipotenziją;
palpuojant: lėtai kylantis, aukštas, atsparus viršūninis impulsas, kuris pasislenka į kairę ir žemyn;

Auskultatyviniai ženklai

Auskultacijos duomenys turi didelę diagnostinę vertę:

Šiurkštus sistolinis ūžesys su projekcija į antrąjį tarpšonkaulinį tarpą krūtinkaulio krašte dešinėje, kuri yra gerai atlikta jungo įpjovos srityje, miego arterijose, širdies viršūnėje. Tai vidutinio dažnio išstūmimo triukšmas, atsirandantis I tono pabaigoje.
Aortos vožtuvo atidarymo spragtelėjimas kas klausosi papildomo tono sistolės metu, kyla po I tono, geriausiai girdimas kairiajame krūtinkaulio krašte;
Paradoksalus II tono išsišakojimas;
Klausantis IV tono.

EKG nustatoma ryški hipertrofija ir KS perkrova (ST segmento depresija, gilus T bangų inversija kairėje krūtinės ląstos laiduose ir aVL), QRS amplitudės padidėjimas, LPH blokada, įvairaus laipsnio AV blokada.

OCP rografijoje pokyčiai tampa pastebimi pažengusios AK stenozės atveju. Pastebima hipertrofuotos viršūnės apvalėjimas, tolimesnės iki stenozės kylančiosios aortos dalies išsiplėtimas ir AK kalcifikacija.

AC kriterijai pagal echokardiografiją yra šie:

KS ir IVS sienelių storio padidėjimas;
AK vožtuvai neaktyvūs, sustorėję, fibrozuoti;
Didelis transvalvulinio slėgio gradientas pagal Doplerio echokardiografiją.

Patologijos klasifikacija ir pasireiškimo laipsnis

Ištekėjimo trakto susiaurėjimas gali formuotis įvairiais lygiais:

Pats aortos vožtuvas;
Įgimta deformuota dvigeldžių AK;
Subvalvulinė stenozė;
Skaidulinė ar raumeninė subaortinė stenozė (vožtuvo-subvalvulinė);
Supravalvulinė stenozė.

Aortos stenozės klasifikacija pagal sunkumą:

I laipsnis – vidutinė stenozė (visiška kompensacija). AS požymiai nustatomi tik fizinės apžiūros metu;
II laipsnis – sunki stenozė (latentinis širdies nepakankamumas) – yra nespecifinių nusiskundimų (nuovargis, sinkopė, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas); diagnozė tikrinama pagal EchoCG, EKG duomenis;
III laipsnis - aštri stenozė (santykinis koronarinis nepakankamumas) - simptomai panašūs į krūtinės anginą, atsiranda kraujotakos dekompensacijos požymių;
IV laipsnis - kritinė stenozė (ryški dekompensacija) - ortopinė, perkrova abiejuose kraujotakos ratuose;

Gradiento klasifikacija

Sunkumas	AK skylės plotas (cm2)	Vidutinis transvalvulinis slėgio gradientas (mm Hg)
Norm	2,0-4,0	0
Lengva stenozė	≥ 1,5	0-20
Vidutinė stenozė	1,0-1,5	20-40
Sunki stenozė	≤1	40-50
Kritinė stenozė	Mažiau nei 0,7	>50

Specialūs aortos stenozės tipai

Be pačios vožtuvo stenozės, yra įgimtos etiologijos nutekėjimo trakto susiaurėjimai arba be pirminio AV ryšulių pažeidimo.

Subvalvulinė aortos stenozė

Subaortinė stenozė yra KS ištekėjimo trakto susiaurėjimas, esantis distaliau nuo vožtuvo žiedo, pasireiškęs protarpinės membraninės diafragmos arba pluoštinės membranos pavidalu. Šio tipo AS išsivystymą skatina įgimtos KS šalinimo takų struktūros ypatybės, tačiau ankstyvame amžiuje klinikinės ligos apraiškos nepasireiškia.

Yra trys pagrindiniai anatominiai subaortinės stenozės tipai:

Membraninė-diafragminė - diskreti subaortinė membrana;
Skaidulinė-raumeninė apykaklė (volelis) – su asimetrine IVS hipertrofija;
Fibromukulinis tunelis – difuzinė povožtuvo stenozė.

Be to, įvairūs mitralinio vožtuvo anomalijos, VSD, gali sukelti subvalvulinę stenozę.

Turbulentinė kraujotaka sukelia antrinį AK pažeidimą, kuris apsunkina stenozės reiškinį ir sukelia aortos nepakankamumo vystymąsi. Dėl santykinio koronarinio nepakankamumo pacientams susidaro subendokardinės išemijos sritys, vėliau – miokardofibrozė. Pagrindinė mirties priežastis yra mirtina aritmija ir miokardo infarktas.

Klinikiniai šio tipo defektų požymiai: ankstyvi simptomai, dažnas alpimas, auskultuojant sistolės metu širdies viršūnėje nėra AK angos spragtelėjimo, švelnus diastolinis ūžesys.

Supravalvulinė aortos stenozė

Supravalvulinė stenozė – tai kylančiosios aortos spindžio susiaurėjimas (vietinis arba difuzinis) sinotubulinėje srityje. Stenozinis procesas apima aortą, brachiocefalines, pilvo ir plaučių kraujagysles.

Pagal etiologiją formos skirstomos:

Sporadiniai (intrauterinės raudonukės infekcijos pasekmės);
Paveldimas (autosominis dominuojantis tipas);
Williamso sindromas (kartu su protiniu atsilikimu).

Šio tipo AS vainikinės kraujagyslės yra arti stenozės ir yra veikiamos didelio slėgio, todėl yra išsiplėtusios, susisukusios ir jautrios ankstyvos aterosklerozės vystymuisi.

AS klinikinės apraiškos derinamos su daugybiniais organų anomalijomis, sutrikusia vitamino D apykaita, hiperkalcemija, dažniau pasireiškia anginos priepuoliai, skiriasi rankų kraujospūdis.

Kas yra kritinė aortos stenozė?

Sąvoka „kritinė aortos stenozė“ vartojama šiais atvejais:

Sunki stenozė, pasireiškianti pirmaisiais gyvenimo mėnesiais;
LV disfunkcija arba kritinis CO (širdies išstumiamo) sumažėjimas;
Sisteminės kraujotakos galimybės yra išskirtinai su atviru Botallic lataku.

Kritinis kairiojo skilvelio nutekėjimo trakto susiaurėjimas yra tiesioginė skubios operacijos indikacija.

Šis apibrėžimas naudojamas pediatrijoje, kai kalbama apie naujagimius, kurių CO kiekis yra labai mažas ir kurių kraujotakos nepakankamumas yra dekompensuotas. Kritinės stenozės simptomai yra panašūs į kairiosios širdies hipoplazijos simptomus. Tokių vaikų gyvenimą lemia Botallic latako funkcionavimas, ankstyvas prostaglandinų E vartojimas.₁ ir atlikti skubią operaciją.

Mirtingumas nuo šios patologijos yra apie 86% (net atsižvelgiant į chirurginį gydymą).

Aortos stenozė naujagimiams ir vaikams

Vaikams AS derinamas su kitomis ydomis:

Dviejų lapų arba vieno lapo konfigūracija AK;
Aortos koarktacija;
Atidarykite Botalovy kanalą;
VSD;
Mitralinis nepakankamumas;
kairiojo skilvelio endokardo fibroelastozė;
WPW sindromas;

AS nustatoma 2-4 kartus dažniau berniukams ir dažnai derinama su jungiamojo audinio ligomis.

Vaikui augant, stenozė sustiprėja dėl širdies raumens augimo ir progresuojančių fibrosklerozinių vožtuvo pokyčių.

Chirurginė korekcija atliekama, kai transvalvulinis gradientas > 50 mm Hg.

Ligos gydymo metodai

Visiems pacientams, sergantiems AK stenoze, net ir be klinikinių apraiškų, rekomenduojama:

Fizinio aktyvumo apribojimas;
Infekcinio endokardito profilaktika – deformuoti vožtuvai tampa „lengvu taikiniu“ užsikrėsti bakterine infekcija;
Nuolatinis ambulatorinis stebėjimas;
Simptominė terapija.

Ar galima aortos susiaurėjimą gydyti vaistais?

Vaistų terapijos vaidmuo gydant AS yra palyginti mažas. Konservatyvus gydymas gali sumažinti širdies nepakankamumo simptomus, šiek tiek pagerinti hemodinamiką.

Vartojamų vaistų sąrašas:

Širdies glikozidai - pageidautina Korglikon, Strofantin, Celanide;
Diuretikai - Veroshpiron, Hypothiazide (mažina minutinį širdies tūrį)
Periferiniai kraujagysles plečiantys vaistai - Hidralazinas, AKF inhibitoriai (kontroliuojant kraujospūdį);
β blokatoriai, Ca antagonistai²⁺ (su krūtinės angina, kompensuota stenoze);
Antikoaguliantai - esant tromboembolinėms komplikacijoms;
III klasės antiaritminiai vaistai - Amiodaronas (prieširdžių ir skilvelių aritmijoms gydyti).

Chirurginės patologijos korekcijos ypatumai

Invazinės korekcijos metodo pasirinkimas priklauso nuo paciento klinikinės būklės, amžiaus ir defekto formos. Kontraindikacijos operacijai yra AK stenozės I ir IV stadijos.

Chirurginės intervencijos tipai:

Perkutaninė aortos balioninė vožtuvo plastika – tai endovaskulinis metodas, atliekamas kūdikiams, sergantiems kritine stenoze, arba nėščioms moterims;
Aortos valvotomija – naudojama vaikams, atliekama atvira širdimi;
AK protezavimas - atliekamas su įgimtomis AK struktūros anomalijomis (vienlapis, displazinis dvigeldis) arba pacientams po valvotomijos, kai progresuoja stenozė.
Naudojamas mechaninis protezas, kiaulių bioprotezas, aortos alograftas, plaučių vožtuvo autotransplantatas;
Plaučių kamieno autotransplantacija su vožtuvu į aortos padėtį ir kasos nutekėjimo trakto rekonstrukcija homotransplantatu (Roso operacija) - skirta 1 metų vaikams;
Aortos šaknies išsiplėtimas pakeitus vožtuvą (Konno operacija) – indikuotina esant stipriai stenozei ar tunelio formos obstrukcijai.

Išvadas

Aortos stenozei būdinga besimptomė eiga, tačiau pasireiškus klinikiniams defekto dekompensacijos požymiams be invazinio gydymo, pacientai miršta per kelerius metus (50% atvejų mirtis įvyksta po pirmųjų 2 metų). Dešimties metų išgyvenamumas po AV protezavimo siekia 60-65%, dirbtinio vožtuvo tarnavimo laikas – 10-15 metų. Visi pacientai, kuriems buvo atliktos invazinės AK intervencijos, visą gyvenimą yra stebimi kardiologo. Taip pat tokie pacientai prieš bet kokią chirurginę intervenciją turi atlikti endokardito profilaktiką antibiotikais.