Užpakalinės širdies sienelės infarkto ypatybės, gydymas ir pasekmės

Trumpai apie anatomiją ir fiziologiją

Pirmiausia pabandykime išsiaiškinti, kas yra kairiojo skilvelio užpakalinė sienelė. Širdis yra tuščiaviduris raumenų organas, kuris cirkuliuoja krauju visame kūne. Jį sudaro 4 kameros: 2 skilveliai ir 2 prieširdžiai. Pagrindinis raumenų siurblio komponentas yra kairysis skilvelis, aprūpinantis deguonies turtingą kraują į visus kūno audinius.

Kairiojo skilvelio miokardo storis yra maždaug 2–3 kartus didesnis nei kitų organo dalių ir vidutiniškai 11–14 mm. Todėl dėl savo didelio dydžio šiai širdies daliai reikalingas didesnis kraujo tūris, kurį ji gauna per dešinę vainikinę arteriją ir jos cirkumfleksinę atšaką. Bet koks kraujagyslių, atnešančių šviežią deguonį, pažeidimas greitai paveikia funkcinę veiklą ir gali sukelti kardiomiocitų mirtį.

Atsižvelgiant į aukščiau aprašytus požymius, miokardo infarktas 99,9% atvejų pažeidžia tik kairįjį skilvelį.

Apie 10-15% kraujagyslių nelaimingų atsitikimų įvyksta ant užpakalinės sienelės, kuri gydytojų patogumui suskirstyta į dvi pagrindines dalis:

• diafragminis;
• bazinis.

Naujausi kardiochirurgų moksliniai tyrimai ir mano asmeninė patirtis leido šią problemą paversti aktualesne. Jei išsivysto kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės miokardo infarktas, tai EKG jis praktiškai nepastebimas, dažnai slepiasi po krūtinės anginos kauke. Dėl to pacientas negauna reikiamo terapinių priemonių komplekso. Organo ląstelės ir toliau miršta, ateityje yra daug neigiamų pasekmių.

Laimei, 60-70% atvejų užpakalinės širdies sienelės infarktas derinamas su gretimų sričių (užpakalinės apatinės, užpakalinės pertvaros, posterolateralinės) nekroze, kuri aiškiai atsispindi elektrokardiogramos kreivėje.

Priežastys

Tiesą sakant, yra daugybė veiksnių, galinčių pakenkti vainikinėms arterijoms, tačiau svarbiausi yra šie:

1. Aterosklerozė. Jis pasireiškia daugeliui vyresnių nei 60 metų žmonių, esant lipidų apykaitos sutrikimams (padidėjęs bendrojo cholesterolio, MTL ir TAG kiekis, sumažėjęs DTL). Dėl kraujagyslių sienelių patologinių perdangų susidarymo atsiranda jų obstrukcija. Būklę dar labiau apsunkina trombinių masių nusėdimas. Kardiologinio profilio pacientų be šios ligos požymių nesutikau.
2. Kraujo krešulių migracija iš tolimų vietų. Panašus reiškinys labiausiai būdingas žmonėms, kenčiantiems nuo apatinių galūnių venų varikozės, daug rečiau dėl ilgalaikio fizinio neveiklumo (sunkių somatinių ligų eigos), kai nėra antitrombocitinės terapijos. Vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonės paprastai nekreipia dėmesio į kojų venų lovos pokyčius. Tačiau jaunoms merginoms, kurios nerimauja dėl savo patrauklumo, tai daug labiau rūpi.
3. Kraujagyslių spazmas. Tai gali vykti centrinės nervų sistemos sutrikimų fone (neurozės, sistemingas stresas).

Tokie veiksniai, kaip antai, skatina miokardo infarkto vystymąsi:

• arterinė hipertenzija;
• nutukimas (padidėjęs KMI virš 30 kg/m2²);
• fizinis pasyvumas (PSO rekomenduoja kasdien žengti bent 8000 žingsnių);
• lipidų profilio sutrikimai;
• žalingų įpročių buvimas (rūkymas, sistemingas alkoholinių gėrimų ir narkotikų vartojimas);
• vyriška lytis;
• amžius nuo 45 metų.

Galite savarankiškai įvertinti rizikos veiksnių buvimą. Jei yra bent 3 iš minėtųjų, mirtinos širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos tikimybė padidėja 2,5 karto. Dar ne vėlu viską pakeisti ir užsitikrinti sau sveiką ateitį.

Klinikinės apraiškos

Visiškai įmanoma įtarti gresiantį užpakalinį miokardo infarktą ir kitas kraujagyslių komplikacijas (pavyzdžiui, insultą ar kraujavimą akies obuolyje) buitinėje aplinkoje.

Paprastai prieš juos pateikiamos tokios sąlygos kaip:

• hipertenzinė krizė;
• nestabilios krūtinės anginos priepuolis (su anksčiau buvusia išemine širdies liga);
• aritmijų epizodai;
• bendros būklės ir elgesio pokyčiai (staigūs aštrūs galvos skausmai, padidėjęs prakaitavimas, silpnumas, šaltkrėtis).

Skausmas

Skausmas ir diskomfortas už krūtinkaulio yra vienintelis dalykas, kuris vienija visus sergančius miokardo infarktu.

Skausmas turi specifinių savybių:

• trukmė virš 15 minučių;
• lokalizacija už krūtinkaulio;
• nitroglicerino ir kitų nitratų poveikio trūkumas;
• galimybė apšvitinti kairę mentę, petį, dilbį ir mažąjį pirštą.

Itin retai atsiskleidžia „tylus paveikslas“, kai skausmo visiškai nėra, tačiau pastebimas tik silpnumas ir padidėjęs prakaitavimas.

Širdies funkcinės veiklos pažeidimas

Kairiojo skilvelio užpakalinėje sienelėje svarbūs takai nepraeina, todėl ritmo sutrikimai nebūdingi, bet kartais pasitaiko (mano atmintyje tokių situacijų nebuvo pastebėta). Išjungiant reikšmingas miokardo mases nuo darbo, atsiranda stagnacijos reiškiniai iš mažų (dusulys, kosulys su kraujo dryželiais) ir dideli (edema kojose ir kūno ertmėse, kepenų dydžio padidėjimas, odos blyškumas su melsvu atspalviu distalinėse dalyse) cirkuliuoja kraujotaka.

Diagnostika

Pagrindinis diagnostikos metodas yra elektrokardiografija.

Ūminis bazinis izoliuotas miokardo infarktas paprastai negali būti nustatytas jokiomis sąlygomis. Užpakalinės sienelės diafragminės dalies pažeidimą galima atpažinti pagal netiesioginius požymius. EKG pokyčių, būdingų kraujagyslių patologijos stadijoms (ūminiam, ūminiam, poūmiui, randėjimui), nėra.

Taigi, gydytojas įtars širdies priepuolį pagal šiuos kriterijus:

• R bangos amplitudės padidėjimas V₁ ir V₂;
• S bangų gylio sumažėjimas 1 ir 2 krūtinės laiduose;
• pirmųjų dviejų laidų S ir R bangų įtampa yra vienoda;
• R bangos bifurkacija (dažnai diagnozuojama kaip dešiniojo pluošto šakos blokada);
• T bangos pakėlimas V1-V

Nacionalinėse rekomendacijose gydytojams aprašytos mažo židinio diafragminio infarkto su būdingos patologinės Q bangos atsiradimu ir ST segmento pakilimu galimybės. Tačiau asmeninėje praktikoje tokių pokyčių niekada nepavyko užfiksuoti kardiogramoje, nors klinika buvo.

Instrumentinė diagnostika

Echo-KG naudojamas širdies sienelės disfunkcijai nustatyti. Ultragarso bangos dideliu tikslumu atskleidžia miokardo hipo- ar akinezijos sritis, leidžiančias įtarti jose nekrozines ar jau cicatriciales transformacijas.

Koronografija plačiai naudojama vainikinių arterijų obstrukcijos vietai nustatyti.Suleidus kontrastinę medžiagą, daroma rentgeno nuotraukų serija, kurioje aiškiai matomos siaurėjančios vietos.

Laboratorinė diagnostika

Norėdami patvirtinti diagnozę, galite atlikti šiuos veiksmus:

1. Pilnas kraujo tyrimas (padidėjęs leukocitų skaičius ir ESR);
2. Troponino testas – padidėja esant širdies ar bet kurio griaučių raumenų nekrozei. Užpakalinės sienelės pažeidimas visada yra nereikšmingas, todėl troponino kiekis gali nepadidėti, todėl gali atsirasti diagnostinių klaidų.

Abu metodai leidžia patvirtinti miokardo infarktą tik po 6-7 valandų. O auksinis langas, pro kurį galima pašalinti sąkandžio priežastį ir atstatyti „vos gyvus“ kardiomiocitus – vos 3 val. Be galo sunkus pasirinkimas, ar ne? Echo-KG ir kiti labai informatyvūs metodai (MRT) prieinami ne visose gydymo įstaigose.

Skubi pagalba

Jei atsitiktinai sutiksite žmogų, patyrusį miokardo infarktą, procedūra bus tokia:

1. Nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą.
2. Paguldykite pacientą ant lovos, pakelkite galvos galą.
3. Pasirūpinti grynu oru (atviri langai).
4. Lengvas kvėpavimas (nuvilkite aptemptus viršutinius drabužius).
5. Kas 5 minutes duokite po liežuviu bet kokio nitrovaisto ("nitroglicerino"), kartu matuodami kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį prieš vartojant naują dozę. Jeigu Jūsų širdies susitraukimų dažnis pakyla virš 100 dūžių per minutę arba Jūsų kraujospūdis nukrenta žemiau 100/60 mm. rt. Art. terapija nutraukiama.
6. Siūlome nuryti „Acetilsalicilo rūgštį“ (0,3 g).

Nereikėtų bandyti pašalinti vainikinių arterijų skausmo įprastiniais analgetikais. Ar skausmą malšinantis vaistas gali užkirsti kelią širdies ląstelių nekrozei? Be to, klinikinis vaizdas gali būti ištrintas, o tai apsunkins diagnozę.

Gydymas

Iškart po diagnozės nustatymo, skubioji terapija atliekama šiais vaistais:

Pacientas skubiai hospitalizuojamas į kardiologinio profilio intensyviosios terapijos skyrių. Atliekama sisteminė arba lokali trombolizė (jei nuo ligos pradžios praėjo mažiau nei 6 val.). Ilgainiui nurodomas stentavimas arba vainikinių arterijų šuntavimas.

Pagrindinės terapijos sritys yra šios:

1. Ritmo sutrikimų prevencija. Vartojami beta adrenoblokatoriai (Metoprololis, Karvedilolis, Bisoprololis), kalcio kanalų antagonistai (Amlodipinas, Verapamilis, Bepridilis).
2. Antitrombocitinis ir antikoaguliantinis gydymas (Clopidogrel, Ksarelto, Pradaxa).
3. Skausmo simptomų palengvinimas.
4. Statinoterapija (rosuvastatinas, atorvastatinas, simvastatinas).

Komplikacijos

Širdies priepuolio pasekmės gali būti reikšmingos. Paprastai vienu metu paveikiamos kelios gyvybę palaikančios sistemos.

Širdies nepakankamumas

Negyvos širdies ląstelės nebepajėgia pumpuoti viso kraujo. Skystis pradeda aktyviai pereiti iš kraujagyslių lovos į aplinkinius audinius, kai išsivysto daugybinė edema. Organai kenčia nuo hipoksijos, kurios fone susidaro distrofinių pokyčių židiniai. Patirtis rodo, kad smegenys pirmosios paima smūgį (sumažėja visos funkcijos: dėmesys, atmintis, mąstymas ir kt.). Pasitaiko sąmonės netekimo, galvos svaigimo, sustingimo einant epizodų.

Pavojingiausia yra plaučių edema. Jis gali būti ūmus (pasireiškia akimirksniu) arba lėtinis (susikaupia per kelias dienas ar mėnesius). Eksudatas pradeda prasiskverbti į apatines suporuoto organo dalis, dėl to daugybė alveolių nustoja atlikti kvėpavimo funkciją.

IHD progresavimas

Kaip žinote, mūsų kūnas turi platų prisitaikymą. Efektyvus širdies audinys patiria hipertrofiją (priauga raumenų masės), todėl ženkliai padidėja reikiamo deguonies kiekis, tačiau likusių vainikinės lovos segmentų funkcionalumas nėra neribotas. Padaugėja krūtinės anginos priepuolių, jie ryškėja ir užsitęsia. Pakartotinio miokardo infarkto rizika padidėja 3-5 kartus.

Miokardo remodeliavimas

Neadekvačios apkrovos ir miokardo hipertrofijos fone po kelerių metų pastebimas išsiplėtimas – sienelių plonėjimas su išsipūtimų formavimu – aneurizmos. Pasekmė visada ta pati – audinių plyšimas su širdies tamponada (kraujo išsiliejimas į perikardo ertmę). Ši komplikacija yra mirtina 8 iš 10 pacientų.

Prognozė

Užpakalinės širdies sienelės infarkto prognozė, atsižvelgiant į skubios pagalbos nebuvimą per pirmąsias valandas po vystymosi, yra sąlyginai nepalanki. Palaipsniui didės širdies raumens disfunkcija, o tai galiausiai sukels žmogaus mirtį. Kad išvengtumėte nepageidaujamų pasekmių, turėtumėte pasistengti, kad išvengtumėte širdies priepuolio, ypač jei jums gresia pavojus.