Išemijos požymiai EKG: kaip nustatyti

Kas yra išemija ir kaip ji veikia miokardą

Išemija – tai organo ar audinių aprūpinimo krauju sumažėjimas dėl nepakankamos arterinės kraujotakos. Trumpalaikis srovės apribojimas nesukelia negrįžtamos žalos, o ilgalaikis - sukelia pasekmes audinių žūties (nekrozės) forma toje srityje, kuri tiekia sergantį kraujagyslę.

Organai, kurių deguonies suvartojimas yra didelis (širdis ir smegenys), yra jautriausi nepakankamai kraujotakai.

IŠL yra ūmus arba nuolatinis kardiomiocitų deguonies poreikio ir kraujotakos sistemos gebėjimo tiekti deguonį nepakankamumas dėl vainikinių arterijų ligos. Sergant išemija, sumažėja kraujotaka dėl kraujagyslių stenozės ir sienelės tono anomalijų, atsiradusių dėl endotelio disfunkcijos (vidinės arteriolių pamušalo), derinio.

Daugumai pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga, pagrindinis vainikinių kraujagyslių patologinis procesas yra aterosklerozė. Specifinis ligos simptomas – krūtinės skausmas fizinio ir emocinio streso metu, praeinantis ramybėje arba išgėrus „Nitroglicerino“ tabletę.

Miokardo išemija išsivysto, kai vainikinės arterijos spindį užblokuoja cholesterolio plokštelė 70% ar daugiau. Tokiais atvejais net ir maksimaliai išsiplėtus smulkioms kraujagyslėms, kardiomiocitams nepakanka kraujo, o fizinio ar emocinio streso metu atsiranda deguonies bado požymiai. 90% susiaurėjusios arterijos neaprūpina širdies deguonimi net ramybės būsenoje.

Procesą apsunkina sutrikusi mikrocirkuliacija dėl padidėjusio kraujo krešėjimo ir smulkių kraujo krešulių susidarymo vainikinės arterijos šakose.

Išeminis kardiomiocitų pažeidimas sukelia:

1. Kardiomiocitų energijos tiekimo sutrikimai.
2. Ląstelių membranų savybių ir struktūros pokyčiai, fermentų aktyvumas ir elektrolitų disbalansas.
3. Miokardo ląstelių genetinės programos gedimai.
4. Širdies veiklos autonominės inervacijos sutrikimai.
5. Miokardo remodeliacija (sutrikęs kardiomiocitų augimas, jungiamojo audinio masės padidėjimas).

Tokie pokyčiai lemia laipsnišką miokardo susitraukimo sumažėjimą, jo funkcionalumo apribojimą ir širdies nepakankamumo vystymąsi.

Išemija ilgai neišnyksta. Arba atkuriama tinkama kraujotaka į organą, arba pažeidžiamos raumenų skaidulos. Labiausiai pažeidžiamas yra subendokardinis (vidinis) miokardo sluoksnis, kuris prastai aprūpinamas krauju ir yra veikiamas spaudimo.

IHD klasifikacija pagal TLK-10:

1. Krūtinės angina:
   • Stabilus.
   • Nestabilus.
   • Su kraujagyslių spazmu.
   • Nenurodyta.

2. Ūminis miokardo infarktas (MI):
   • Transmuralinis.
   • Subendokardinis.
   • Pasikartojo.

3. MI komplikacijos.
4. Kitos formos:
   • Neskausminga išemija.
   • Koronarinė trombozė.
   • Ūminė išeminė širdies liga.
   • Dresslerio sindromas.

Vainikinių arterijų ligos elektrokardiografiniai požymiai

EKG pokyčius sergant išemine širdies liga sukelia deguonies trūkumas, atsirandantis dėl vainikinių kraujagyslių patologijos, ir kardiomiocitų energijos sutrikimai.

Išemijos nustatymo metodai:

1. Paprasta 12 laidų EKG.
2. Su papildomais laidais – tam tikrų lokalizacijų išemijos diagnozei, kurios nefiksuojamos įprastine EKG.
3. Holterio stebėjimas (EKG registravimas 24-48 val.).
4. Pratimo EKG (streso testas) – latentinei patologijai nustatyti.
5. Su vaistiniais pavyzdžiais.

50% pacientų, sergančių vainikinių arterijų liga ramybės būsenoje, EKG išemijos požymių nėra. Todėl „auksinis standartas“ ambulatoriškai diagnozuojant tokią ligą yra fizinio krūvio testas. Ši procedūra vienu metu išsprendžia keletą problemų:

• latentinio koronarinio nepakankamumo nustatymas;
• trumpalaikių ritmo sutrikimų registravimas;
• fizinio krūvio tolerancijos slenksčio nustatymas.

Dažniausiai naudojama dviračių ergometrija arba bėgimo takelio testas (bėgtakiukas). Žmogui, turinčiam sveikus kraujagysles, tokia apkrova sukelia vainikinių arterijų išsiplėtimą ir miokardo susitraukimo padidėjimą, o tai būtina norint užtikrinti tinkamą kraujotaką. Sergant vainikinių arterijų liga, vainikinės arterijos jau prieš apkrovą yra išsiplėtusios ir nekompensuoja poreikių. Dėl to atsiranda krūtinės angina ir EKG registruojama išemija.

Dviračių ergometrija atliekama specialiu treniruokliu. Ant paciento pritvirtinami EKG jutikliai ir tonometro manžetė, kad būtų galima stebėti hemodinamikos parametrus. Procedūra trunka 15-20 minučių. Per šį laiką apkrova palaipsniui didėja nuo 25 iki 50 vatų. Pacientams, sergantiems sunkia širdies liga, leidžiama daryti trumpas pertraukėles.

Bandymas sustabdomas, jei:

• EKG pokyčiai ST segmente;
• krūtinės skausmo priepuolis;
• kraujospūdžio sumažėjimas;
• kraujospūdžio padidėjimas daugiau nei 200 mm Hg. Art.;
• tam tikro amžiaus širdies susitraukimų dažnio slenksčio pasiekimas;
• stiprus dusulys;
• rimti ritmo sutrikimai;
• galvos svaigimas, stiprus silpnumas, pykinimas;
• paciento atsisakymas.

Bėgimo takelio testas nuo dviračio ergometrijos skiriasi tik tuo, kad pacientas fizinę veiklą atlieka ant bėgimo takelio su kintančiu pasvirimo kampu.

Mankštos testai yra draudžiami:

• ūminis koronarinis sindromas;
• nestabili krūtinės anginos eiga;
• sunkus kraujotakos sutrikimas;
• insultas;
• tromboflebitas;
• hipertenzinė krizė;
• sunkios aritmijos;
• dekompensuoti širdies defektai;
• stiprus skausmas raumenų ir kaulų sistemos ligomis.

Išemija lėtina repoliarizacijos procesus kardiomiocituose arba keičia elektros bangos kryptį. EKG sergant IHD šie pažeidimai atitinka ST segmento išsiplėtimą, depresiją ir konfigūracijos pokyčius. Esant ūminiam koronariniam sindromui, pagrindiniai patologiniai pokyčiai pastebimi QRS komplekse ir S-T segmente.

EKG pokyčių laipsnis yra tiesiogiai susijęs su proceso apimtimi ir išemijos trukme. Sergant stabilia krūtinės angina, vainikinių arterijų nepakankamumo požymiai interiktaliniu laikotarpiu darytoje kardiogramoje gali būti nenustatyti. O miokardo infarkto atveju pažeidimai fiksuojami ūminėje fazėje, o po kelerių metų.

Vienas iš ankstyvųjų koronarinės kraujotakos nepakankamumo požymių yra ryškios S-T segmento perėjimo į T bangą ribos atsiradimas.Toliau augant aterosklerozinėms apnašoms, S-T įdubimas žemiau izoliacijos apsunkina.

S-T intervalo depresijos tipai sergant vainikinių arterijų liga:

S-T segmento pokyčiai sergant vainikinių arterijų liga aiškiausiai matomi laiduose:

• V4-V6;
• II, III;
• aVF, aš, aVL.

Skirtingai nuo ūminio koronarinio sindromo sergant IHD, S-T pokyčiai yra stabilūs mėnesius ir net metus.

S-T segmento depresija yra, kai:

• skilvelių hipertrofija;
• miokarditas;
• perikarditas;
• Skaitmeninė terapija;
• hipokalemija;
• miokardo distrofija;
• ryšulio šakų blokada, WPW sindromas;
• ūminis pankreatitas, cholecistitas, tulžies pūslės akmenligė, diafragmos išvarža (refleksinė reakcija);
• plaučių nepakankamumas;
• plaučių embolija;
• apsinuodijimas nikotinu;
• Prinzmetalio krūtinės angina;
• vegetacinė distonija.

Didžiausias stabilumas sergant vainikinių arterijų liga T bangos (vadinamosios „koronarinės“) pokyčiuose. Jis yra neigiamas, simetriškas, amplitudė didesnė nei 5 mm T, o tai rodo rimtą išeminį miokardo pažeidimą. Suapvalintas ir netaisyklingos formos dantis rodo ne tokius ryškius širdies raumens pokyčius.

Kuo toliau elektrodas montuojamas nuo vietos, kurią krauju aprūpina pažeista kraujagyslė, tuo mažiau ryškūs išemijos požymiai EKG.

T bangos pokyčiai registruojami:

• kairiosios krūtinės laidai;
• aš;
• aVL;
• III;
• aVF.

Tačiau panašūs T bangų pokyčiai taip pat stebimi:

• plaučių embolija;
• miksoma;
• miokarditas;
• konstrikcinis perikarditas;
• skilvelių hipertrofija;
• širdies laidumo blokada;
• elektrolitų disbalansas;
• per didelis rūkymas;
• hipokalemija;
• dishormoniniai procesai;
• stresas;
• vartojant tam tikrus vaistus.

Esant ilgam išeminės širdies ligos eigai EKG, pasireiškia P bangos išsiplėtimas, tai nepalankus prognostinis požymis dėl ūminio koronarinio sindromo ir prieširdžių virpėjimo rizikos.

Elektros laidumo sulėtėjimas taip pat stebimas skilvelių sistolės (Q-T) metu. Širdis, esant deguonies badui, kurį sukelia aterosklerozinė kardiosklerozė, susitraukia vis daugiau laiko.

Sumažėjus vainikinių arterijų kraujotakai, atsiranda aritmijų ir blokadų:

• ekstrasistolės;
• sinuso tachija, bradikardija;
• Prieširdžių virpėjimas;
• paroksizminė tachikardija;
• atrioventrikulinė blokada;
• Jo ryšulio kojų blokada.

Didžiausias širdies raumens išemijos laipsnis yra miokardo infarktas. Jei nekrozė pažeidžia visus raumenų sluoksnius, yra didelė mirtinų aritmijų, širdies sustojimo, papiliarinių raumenų plyšimo, tromboembolijos, skilvelių aneurizmos, ūminio kraujotakos nepakankamumo ir kardiogeninės plaučių edemos tikimybė.

Standartinės EKG pagalba patikimi duomenys apie pažeidimo vietą ir plotą gaunami jau prieš ligoninę.

Užpakalinio ir bazinio miokardo infarkto, kai pažeidžiamas kairysis skilvelis sąlyčio su diafragma taške, diagnozė yra labai sunki. Tokiais atvejais reikia papildomų laidų V7-V9 ir nugaros laidų per dangų.

Kaip dažnai reikia daryti kardiogramą sergančiam išemine liga?

Išeminės širdies ligos diagnozė nustatoma tik remiantis išsamia apklausa, ištyrimu, EKG aprašymu ramybės ir priepuolio metu, esant fiziniam krūviui ir, jei reikia, atlikus echokardiografiją ir koronarinę angiografiją.

Dažnai ankstyvose vainikinių arterijų ligos stadijose išeminiai požymiai EKG, paimti interiktaliniu laikotarpiu, neaptinkami. Patologija nustatoma atliekant funkcinio krūvio testą arba Holterio stebėjimą. Šie metodai padeda atskleisti paslėptas pažeidimo vietas ir užregistruoti neskausmingą išemijos formą, kuri kelia didelį pavojų.

Remiantis klinikinio tyrimo taisyklėmis, pacientams, kuriems yra stabili vainikinių arterijų ligos eiga, EKG atliekama kasmet.

Pacientams, kuriems naujai diagnozuota diagnozė ir kuriems parenkama adekvati terapija, kardiograma atliekama dažniau.

Neplaninis EKG nurodomas šiais atvejais:

• skausmo priepuoliai, netipiški konkrečiam pacientui;
• užsitęsę krūtinės anginos epizodai;
• ritmo sutrikimų atsiradimas.

Be to, prieš atliekant veloergometriją, vainikinių arterijų angiografiją, stentavimą ir vainikinių arterijų šuntavimą, nurodoma atlikti EKG dėl miokardo išemijos.

Išvadas

EKG yra saugus ir neskausmingas tyrimas, kurį galima atlikti visiems be išimties pacientams. Elektrokardiografijai išankstinio pasiruošimo nereikia.

Tačiau atminkite, kad išeminės širdies ligos diagnozė EKG yra sąlyginai patikima tik tuo atveju, jei tyrimas buvo atliktas krūtinės anginos priepuolio metu. Iššifruotos kelios patologijos vienu metu turi panašius rodiklius. Diagnostinių priemonių rinkinys gali patvirtinti išeminę širdies ligą.